基本医疗保险门诊统筹发展状况研究—以广东省佛山市为例.pdf

  摘 要 基本医疗保险制度关系到每个人的切身利益，医疗保险体制改革一直以来 都是社会各界关注的热点问题。基本医疗保险的门诊统筹制度则是目前医保制 度改革的一个新的热点话题。 2007年出台的《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》 （国发[2007]20号）中提出“有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹”， 目前门诊统筹制度正出于试点阶段，各试点城市的具体制度内容安排不尽相同， 其发展还不成熟，制度安排亦没有一个定论，因此本文选择以门诊统筹作为研 究课题，具有重要的理论意义和现实意义。 为了深入了解门诊统筹制度的发展情况，本文选取了试点代表城市佛山市 作为研究对象，具体从门诊统筹内容安排和运行状况进行分析总结，进而提出 自己对门诊统筹制度设计的一般性思考。 本文采取文献研究和实证研究相结合的研究方法。全文内容分为四个章节， 具体内容为： 第一章为本文的绪论，主要包括选题的背景、选题目的和意义，以及相关 的概念界定；文献综述部分包括卫生经济学中关于门诊医疗服务政府干预的分 析、国外门诊治疗的基本情况、我国试点城市门诊统筹制度发展的基本情况和 国内学者关于门诊统筹制度设计的一些看法；第一章最后部分介绍本文的研究 方法、数据收集介绍和论文的结构安排。 第二章主要介绍试点城市佛山市基本医疗保险门诊统筹的情况。首先介绍 佛山市的经济社会发展背景，然后是佛山市基本医疗保险制度框架介绍，主要 包括城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险，最后介绍佛山市基本医 疗保险门诊统筹的基本情况，主要从制度基本内容介绍和制度运行状况两方面 进行介绍。制度内容方面分为覆盖范围、基金筹集、待遇支付、费用结算和定 点医疗情况介绍，运行状况主要总结佛山市各区实行门诊统筹的效果。 第三章分析佛山市门诊统筹的运行成效。首先门诊统筹已经被参保人员接 受，并发挥出门诊保障的作用，此点主要从城镇职工和居民全部纳入门诊统筹   2     范围、门诊统筹参保率高、门诊费用低、报销比例高以及门诊统筹待遇水平较 高等几个方面得出；其次是门诊统筹结合地区实际情况，设置较为明确的制度 安排，此点可以从门诊统筹建立单独的门诊保障目录、门诊统筹实行定点医疗、 门诊统筹实行市级指导，分区统筹和门诊统筹单独筹资几方面得出。 第四章是结论部分，通过对佛山市门诊统筹制度设计安排的介绍，得出笔 者对门诊统筹制度设计的一些思考。第一是提高门诊统筹层次，并且探索逐步 实现制度覆盖范围上实现全覆盖，主要从公平和效率两个角度来进行讨论；第 二是应该根据试点地区的实际经济情况，选择门诊统筹基金是单独筹集还是从 医保基金中提取，首先分析单独筹资和医保基金提取的优缺点，然后分析影响 筹资方式选择的几种因素，在实际中应综合考量各种因素选择适合的门诊统筹 筹资方式；第三是在门诊统筹费用结算方式方面，通过分析各种结算方式的优 缺点，得出门诊统筹适宜选择按人头付费方式；第四是门诊统筹应定点社区卫 生机构医疗，因为目前社区卫生机构已经初具规模，比较有能力承担门诊治疗 任务，同时应该通过加大对社区投入、完善社区首诊及社区医院双向转诊历程、 探索适合中国社区发展的全科医生守门人制度来促进社区卫生机构的发展；最 后是应该推广实行药品零差率和收支两条线，进一步减轻参保人员费用负担， 缓解“看病难”、“看病贵”问题。 关键词：基本医疗保险；门诊统筹；社区医疗   3     Abstract The system of basic medical insurance relates to everyone’s own benefit, the reform of basic medical ins