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断路安全作业证 编号 申请单位 作业单位 断路时间 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 断路地段示意图： 以上内容由申请单位、作业单位共同填写 危 害 辨 识 □物体打击 □机械伤害 □高处坠落 □火灾 □爆炸 □辐射伤害 □起重伤害 □中毒和窒息 □灼烫 □坍塌 □触电 □淹溺 申请单位补充危害辨识： 以上内容由申请单位填写 安全措施 执行背面 作业单位补充安全措施： 以上内容由申请单位、作业单位共同填写 作业 单位 作业人： 监护人： 作业单位负责人： 作业点 所在 部门 审批 安全员： 负责人： 项目 单位 审批 意见 安全部门负责人： 设备部门负责人： 公司领导（安全、设备）： 完工验收： 断路申请单位负责人： 审批部门负责人： 注：此表格一式三份，申请单位、作业单位、审批单位各一份。 断路作业安全措施（背面） 序号 安 全 措 施 打√ 1 断路作业执行《化学品生产单位断路作业安全规范》（AQ3024-2008） 　 2 作业人员作业前已进行了安全教育 3 断路作业单位应制定交通组织方案 　 4 作业区设置作业标志、限速标志、距离辅助标志等交通警示标志 5 作业区附近设置路栏、锥形交通路标、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施 6 断路申请单位应根据作业内容会同作业单位编制相应的事故应急措施，并配备有关器材 7 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火作业时是否办理了动火作业证 8 作业地点需要动土作业时是否办理了动土作业证 9 需要吊装作业时是否办理了吊装安全作业证 10 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心 　 11 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 　 12 现场夜间有充足照明：A：36V、24V、12V防水型灯； B.：36V、24V、12V防爆型灯 　 13 作业人员已配备安全帽等防护用具 　 14 补充措施：