鼻内镜手术治疗真菌球型上颌窦炎的临床研究.pdf

前 言 真菌性鼻窦炎(fungal sinusitis，FS)在医学领域被提出已近200年，但由 于早期医学诊疗手段有限，其检出率较低，术前检出率更低，绝大部分诊 断为真菌性鼻窦炎的患者为术中发现真菌团块，送检病理和（或）真菌涂 片而确诊。近年来随着诊疗手段的提高，特别是CT(computer tomography, CT)成像的临床应用，CT检查的普及使本病的术前诊断率明显提高，有报 道表明术前CT鼻窦扫描诊断的总体准确率为84.0%。CT对真菌球鼻窦炎有 重要的诊断意义，窦腔内结节状团块影及不规则钙化点是本病特征性的CT 表现[1] 。广谱抗生素的大量使用、免疫功能缺陷人群糖尿病患者的逐年增 加、放射治疗或化学治疗后免疫缺陷患者、艾滋病患者、器官移植术后长 期服用免疫抑制药的患者和长期使用皮质类固醇的患者数量的不断增加， 使得真菌性鼻窦炎的发病率提高并不断引起人们的重视。近年来真菌性鼻 窦炎发病率有逐年上升的趋势[2] ，真菌性鼻窦炎的主要致病菌为曲霉菌， [3] 发病率趋于增多，据报道占各种慢性鼻窦炎的6 ％一13％ ，目前临床上真 菌性鼻窦炎多以真菌球型鼻窦炎为主，真菌球多见于上颌窦，且单侧、单 窦多见，但也不乏双侧、多窦受累的病例[4] 。真菌球型鼻窦炎(fungal ball sinusitis ,FBS)于1971年被首次报道，但20世纪80年代以前的真菌球型鼻窦 炎术前诊断率几乎为零。手术是治疗真菌性鼻窦炎的重要手段[5、6] 。早期 真菌性鼻窦炎一经发现，由于其可能会导致严重并发症及较高复发率，为 了达到彻底治愈的目的，许多作者倾向于采用柯-路氏（Caldwell-Luc ）至 鼻外进路的蝶筛窦根治手术，虽能有效地清除病变，但手术破坏性较大， 特别是对窦腔黏膜的破坏是不可逆的[7] 。内窥镜技术应用于耳鼻喉科彻底 改变了传统手术的弊端，鼻内镜手术(endoscopic sinus surgery，ESS)具有微 创，视野清晰、术后恢复快等优点，其在治疗真菌球型鼻窦炎复发率接近 I 于传统柯- 路氏手术。特别是近年来功能性鼻内镜手术(Functional endoscopic sinus surgery，FESS) 的提出，手术目的不仅仅是清除病灶，而 是要恢复鼻腔、鼻窦正常的生理解剖功能，重建鼻腔、鼻窦引流，以达到 根治疾病，防止复发的目的。另外，真菌性鼻窦炎术后是否使用抗真菌药 物一直是困扰临床医生的难题，术后是否全身应用抗真菌药物治疗目前意 [8] 见不一 ，目前较为统一的意见是：侵袭性真菌性鼻窦炎给予患者应用抗 真菌药物治疗，而非侵袭性真菌性鼻窦炎则观点有别。大部分研究表明不 必使用全身或局部抗真菌药物，仅通过手术即可达到治愈的目的，但仍有 部分学者认为术后应常规使用抗真菌药物可有效地杀灭残留的真菌，减少 术后复发率。但在应用抗真菌药物的同时，药物的毒副作用，特别是对于 一些免疫低下人群，其负面影响应该重点考虑。 柯-路氏手术确能有效地清除病灶，但其对术区黏膜的破坏也是不可忽 视的，现代鼻内镜治疗技术具有微创、视野清晰等优点，在彻底清除病灶， 恢复鼻腔、鼻窦正常生理解剖的同时最大程度保留正常的黏膜，从而恢复 【 】 鼻腔的正常生理功能，以达到治愈疾病的目的。刘铭 9 等认为在对于非侵 袭性真菌性鼻窦炎的治疗中，无需清除任何黏膜，鼻内镜手术是治疗的首 选，没有必要使用药物治疗，术后愈后良好。 本文总结 2009 年 10 月至 2011 年 6 月收治的 17 例真菌球型鼻窦炎患 者的临床资料，所有的患者术前均经鼻内镜检查、鼻窦冠状位或水平位 CT(computer tomography, CT)和术后病理和（或）真菌涂片确诊为真菌球 型鼻窦炎。所有患者均在全身麻醉气管插管下行功能性鼻内镜手术，术后 均给予头孢菌素类抗生素静脉点滴 7 天，于术后第 2 天撤出鼻腔内填塞