有关毛细血管渗漏综合征救治中有关问题的讨论.pdfVIP

中国危重病急救医学2009年12月第21卷第1z期ChinCntCareMed，December2009，V01．21，No．12 ·705· ·述评· 关于毛细血管渗漏综合征救治中有关问题的讨论 景炳文林兆奋 毛细血管渗漏综合征(CLS)多见于创伤、体克、感染、脓毒症、重症胰腺炎、分娩、过敏和心肺复苏后，其 临床表现为低血压、低氧血症、低灌注、低蛋白、低血容量、少或无尿、全身水肿、多器官功能障碍综合征和急 性呼吸窘迫综合征(ARDS)等，常是疾病最凶险、最严重、最复杂的表现，国内外尚无有效治疗方法，对液体 选择以及白蛋白和糖皮质激素的使用还存在争议，现根据多年临床实践谈谈个人的意见，供商榷。 l晶体液和胶体液 晶体液补液时具有价格低廉、降低血黏度、防止弥散性血管内凝血和肾功能不全等优点。缺点是半衰期 短，需大量重复使用才能维持血容量，且其既补充血容量也补充组织间质容量的缺失，大量晶体液可稀释血 浆白蛋白，降低血浆胶体渗透浓度，加重组织水肿和缺氧。CLS渗漏期毛细血管通透性明显增大，晶体液更 容易渗漏到组织间隙，使血容量难以维持，因此一般不作为首选。 天然胶体液包括全血、红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、白蛋白。CLS时白蛋白也能渗漏到组织间隙使其胶 体渗透浓度增高，导致更多的水分积聚在此，维持血容量的效果欠佳，因此许多学者不主张CLS扩容时用白 蛋白。新鲜冰冻血浆主要用于纠正凝血功能障碍，不应作为常规扩容剂使用。另外，天然胶体液来源有限，存 在传播疾病和引起免疫性疾病的风险，限制了应用范围。人工胶体液包括明胶制剂、右旋糖酐、羟乙基淀粉 等。右旋糖酐和明胶制剂在体内的半衰期相对较短，扩容作用较弱，且有一定的不良反应，目前临床上较少应 用。临床上常使用中分子羟乙基淀粉溶液，在CLS时也不易渗漏到组织间隙，扩容效果良好且维持时间长。 另外，新一代羟乙基淀粉在器官灌注、组织氧供、炎症反应、内皮细胞活性及毛细血管渗漏等方面都具有正性 作用，加之其来源丰富，价格低廉，故将其作为CLS液体治疗已为大多数学者接受。 国外动物实验和临床应用白蛋白的剂量小、滴速慢，且不追加其他药物，其结论常是痛死率较高。但我们 发现白蛋白有较大渗透浓度，当其剂量和速度超过CLS时胶体外渗量，反而可将渗至血管外的晶体和胶体 液回收入血管内，此时追加速尿或行连续性肾脏替代治疗加快水分排出体外常可起到有益作用。天津急救医 学研究所崔乃杰教授采用同位素标记的白蛋白在肺毛细血管渗漏动物实验中发现，开始存在白蛋白外渗现 象，随着白蛋白剂量加大、速度加快能起到很好的保护作用。我们近30年的临床实践中一直使用大剂量白蛋 白+速尿取得了较好疗效，具体方法：快速静脉滴注白蛋白20g(15min滴完)，立即追加速尿20～40 mg， 4～6 h重复给予，对CLS肺间质和全身性水肿及胸腹腔积液亦可取得良好疗效，对心功能差和老年患者剂量 应减半。我们的结果与国外报道有差异，可能是由于白蛋白使用剂量、给药速度和追加药物不一，值得商榷。 2糖皮质激素与乌司他丁(UTI) 中仅2例存活。近5年我们发现蛋白酶抑制剂UTI能抑制多种蛋白酶对器官损害并能清除氧自由基、炎症 介质和细胞因子等引起的血管内皮细胞破坏，具有保护修复毛细血管内皮细胞的作用，且UTI有激素样作 用而无激素的副作用，对急危重症的救治在一定程度上可替代糖皮质激素。动物研究表明，UTI能减轻急性 肺损伤时肺毛细血管内皮的病理改变，减少体内炎症介质及细胞因子水平，且修复血管内皮细胞的作用随着 UTI剂量加大更加明显(彩色插页图1)。 出、实变等表现，甚至出现大量鲜红色泡沫样或血浆样液体从气管内涌出，影像学上肺有大片渗出性改变(可 呈“白肺”)，其本质亦是肺毛细血管渗漏临床表现，如何处理值得探索?我们采用UTI“堵漏”，大剂量白蛋白 将血管外水分回收入血管，用速尿或连续性肾脏替代治疗将血管内水分排出体外的“三步疗法”，治疗3例甲 型H1N1流感重症患者(其中1例为3岁儿童)获得成功，且痊愈出院。用“三步疗法”治疗创伤、休克、感染、 脓毒症和特重型急性胰腺炎等引起的CLS也都获得了良好效果，且无不良毒副作用(彩色插页图2～3)。 国外还提出p2受体激动荆特布他林、磷酸二酯酶抑制剂氨荼碱防治CLS有效，但我们体会不深。