有关农村医疗保障的历史思考与政策建议.pdfVIP

关于农村医疗保障的历史思考与政策建议 张奇林 （武汉大学社会保障研究中心 430072） 摘要：医疗保障形式是与生产力水平、生产组织形式和分配制度相适应的。我国农村的医疗保障曾创造过举世 瞩目的成就，它的重构面临严峻挑战。这一问题的解决不能脱离农村的实际情况。政府应本着成本效益原则，从 设施、人员、资金等基本要素抓起，构建多元化、多层次的农村医疗保障体系。 关键词：农村；医疗保障；重构 我国是一个农业大国。尽管近年来工业化和城镇化的发展速度很快，农业人口的非农化率不 断上升，1998 年，农业人口占全国总人口的比重比 1980 年下降了 6 个多百分点，但仍占总人口 的 68.05%，比世界平均水平（43.47% ）高出近 25 个百分点① 。农业人口理应成为社会保障改革 关注的主要对象，但由于农业生产的特殊性，农业问题的复杂性，以及政府的政策取向等因素的 影响，在社会经济发生深刻变化的背景下，农村的社会保障建设没有得到相应的重视，特别是农 村人口的医疗保障几乎成了农村社会保障的盲点。这一问题的解决不能脱离我国农村的实际。本 文从考察农村医疗保障的历史和现状入手，探讨建立农村医疗保障安全网的对策。 一、农村医疗保障的历史考察 在传统的农业社会中，土地是最基本，也是最重要生产资料，家庭是基本的生产单位。与这 种生产方式和生产力水平相适应的社会保障形式是家庭保障。农民的社会保障风险主要来自三个 方面：一是土地的收成；二是政府的政策，主要是税收政策；三是子孙的道德风险，主要是养老 的风险。从社会保障和社会稳定的角度来看，传统社会有自己的维系机制和安全网政策。首先是 推行休养生息政策，以安民养民；其次是倡导伦理道德和宗法制度，以巩固家庭保障功能；最后 是建立以仓储制度和漕运制度为基础的救荒体系。在封建社会，所谓“贤君”、“仁政”无外乎是 上述三项工作做得比较好。 从传统社会中农民的社会保障风险及其解决办法可以看出，医疗保障并不是特别重要。究其 原因，主要有三点：一是相对于“生存”和“养老”而言，医疗保障问题并不是最紧迫的；二是 就疾病风险本身而言，传统社会中农民的疾病风险并不是太大。主要是因为在相对封闭和独立的 社会背景下疾病的外部效应并不突出，农民患病，特别是患恶性疾病的风险不太大。当然，在当 时公共卫生条件和医疗条件相对较差的情况下，一旦有疫情发生，后果也是相当严重的；三是一 般家庭能够承受医疗保障的负担。 除家庭保障外，政府和社会也承担了部分的医疗保障责任，主要是解决穷人的医疗问题。早 在南北朝时期，封建王朝就设立了“六疾馆”，以救济贫病之人，这是我国最早的官办慈善救济 机构。宋代是官办慈善事业的鼎盛时期，所谓“宋之为治，一本仁厚，振贫恤患之意，视前代尤 为切至”。蔡京为相时，曾在全国普遍设立“安济坊”，专门救治贫病老人，它取意于苏轼早年在 杭州以私人捐款设置的义诊“安乐坊”。此外，政府还设有惠民药局以提供义诊处方，此处方后 改名为“太平惠民和剂局方”。元代在医疗保障方面有了进一步发展，医疗救济被提升为官医提 举司与广济提举司，前者是医师，后者管医疗救济事务。另外，在各地普设“医学”为医疗总管。 ①朱之鑫主编：《国际统计年鉴》（2000 ），第 66 页，中国统计出版社 2000 年。 1 ① 惠民药局继续提供医疗救济工作 。明清时期，随着工商业的发展和资本主义经济关系的萌芽， 民间慈善事业空前活跃，其中不乏慈善医疗机构，如乾隆三年（1738），苏州士绅吴三复在吴县 境内盘门外设置普济院，专门收养病妇② 。 此外，值得一提的是，家族内部对贫病成员的救济也是一种重要的医疗保障形式。宋仁宗皇 佑二年（1050）范仲淹知杭州府时，将官俸所入买田收租协济族众，是为族田义庄之滥觞。后代 官僚富商纷纷效仿，建置族田义庄，到明清时期盛极一时。族田义庄的一大功能就是赡给“疾病 疲癃”。虽然族田义庄最终仍为少数地主所支配控制，没有改变封建地主土地所有制，但客观上 它是一个族姓的公产，具有经济共同体的形式，而且就社会效益而言，是贫穷族众得到了实惠。 明清时期族田义庄的发展不是偶然的，它有深刻的历史背景，族田义庄的协济办法是与当时半自 给半商品经济的个体农民经济想适应的，而且对农民的经济生活乃至个体农户的农业生产都产生 了一定影响。由于