案例鉴别诊断报告及注意事项.doc

【记录内容】慢支:王阿庆 朱德荣 慢喘支：陈立伟 脑梗塞: 吴霞芳 彭立群 鲍林森 周转：上血：贾培华 脑梗塞：周伟明 冠心病：冯留英 　　 心电图：窦律，T波改变，左室高电压。正常。窦缓伴房早，不完全性右束支传导阻滞，Ⅰ度房室传导阻滞，逆钟向转位。心电图：房颤，轻度电轴左偏。心超：左房增大伴二尖瓣返流（轻中度），左室肥厚，主动脉瓣钙化，左室舒张功能减退。颈超:两侧颈总动脉外周阻力增高，右侧颈总动脉粥样斑块形成。TCD：大脑双侧中动脉、左侧大脑前动脉、双侧椎动脉血流速度减慢，脑血管有供血不足。脑血管弹性减退。 　　　　（1/12）胸片：两肺纹理增粗，心影增大，两肺未见活动性病变，颈椎骨质增生，腰椎骨质增生。慢性支气管炎。 　　　　正常。 　　　　B超：轻度脂肪肝。 胆囊多发结石，胆总管扩张，前列腺增生伴结石，膀胱充盈不佳。肝胰脾肾未见异常。肝囊肿，脂肪肝趋势，胆囊多发结石，胰脾肾未见异常B超：肝多发性实质性占位，恶性肿瘤不能排除，肝光点增粗，胆囊壁上胆固醇结晶，胆囊结石，胰脾肾未见异常。 　　头颅CT：左侧颅脑术后改变，慢性筛窦炎。 　　 头颅CT口头报告：两侧基底节区、放射冠区腔隙灶。 　　　　（1/14）心率变异正常范围，血压监测：无明显增高或降低。24h Holter：窦律，见561次室早，ST段斜上压低0.15mv。 　　　　胃镜：球溃疡，活动期；慢性浅表性胃炎。呼气试验UBT值为187DPM，阳性。 　　　　中段尿培养为大肠埃希菌 　　　　骨密度测定：骨质疏松症。 　　　　今予查胸片、B超、心电图、心超+颈超、24h Holter、血压监测、TCD了解心脏、血管、血压、头颅及供血情况。予脑循环及氦氖光量子治疗改善脑血供。 　　　　昨急查出凝血时间正常，血尿淀粉酶 　　　　电解质K3.4mmol/L，Na139mmol/L，Cl：89mmol/L， 　　　　血常规：WBC18.4×10^9/L，N92.2%，RBC3.18×10^12/L，HB80g/L，CRP54mg/L。 　　　　急血糖14.3mmol/L，酮体+，血糖8.5mmol/L，糖基血红蛋白6.4%，胰岛素2.5uU/mL，略有降低。 　　　　尿素47.5mmol/L，肌酐190umol/L，尿酸1450umol/L， 　　　　ALT124U/L，AST222U/L，SB78umol/L，γ-GT925U/L。 　　　　尿常规尿蛋白++，尿酮阳性，尿糖++，红细胞++++，红细胞1-2/HPF，白细胞1-2/HPF。颗莉管型1-2/LPF。考虑肾功能已有损害。 　　　　血气分析：PH7.49，二氧化碳分压4.0kpa，氧分压25.2kpa，碳酸氢根34mmol/L，氧饱合度100%，硷剩余9.2mmol/L。 　　血流变综合测试基本正常，血型A型，RH+。 　　　　总胆固醇6.45mmol/L，甘油三脂2.70mmol/L，蛋白电泳清蛋白下降， 　　　　免疫指标IgE861IU/ml，补体C30.8g/L，示有过敏倾向。免疫指标、抗单双链DNA正常。 　　　　肿瘤指标CEA4.9ng/ml，CA19-9：53U/ml，NSE19.3ng/ml，应予随访。AFP250.5IU/ml，CEA15.4ng/ml，应警惕肝脏及消化道肿瘤。抗Sm、抗RNP/Sm、抗SS-A、抗J0-1、抗SC1-70、抗SS-B均为阴性。 　　　　肝炎四对半阴性。HBsAb+，HBeAb可疑，抗HBC+，抗HCV-IgM+，粪隐血++。 　　　　ESR73mm/小时，抗“O”371IU/ml，类风湿因子35IU/ml， 　　　　血流变高粘血症倾向；红细胞聚集症倾向； 　　　　正常，心肌酶谱、心电图、胸片、B超、血流变、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、酮体、血脂、蛋白电泳均正常，心钠素、血管紧张素 　　　　内生肌酐清除率1ml/min，24小时总蛋白1.95g/24小时，血β2微球蛋白12.5mg/L，尿β2微球蛋白5.4mg/L，尿微量白蛋白293mg/L，尿α1微球蛋白177.1mg/L， 　　　　痰内未见肿瘤细胞，三次痰培养为奈瑟氏双球菌草绿色链球菌。痰内未找到抗酸杆菌， 　　　　肝炎四对半肝炎指标、HIV、梅毒抗体以备输血. 主任查房正常查体： 神清气平，精神好,对答切题，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未及肿大。双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在，伸舌居中，口角无歪斜。颈软，颈静脉无充盈，气管居中，双侧甲状腺未及肿大。心界无扩大，HR：72次/分，律齐，一分钟听诊未闻及早搏，各瓣膜区未及病理性杂音。两肺呼吸音清，未闻及明显干、湿罗音。腹平软，无压痛，未触及腹部包块，肝肋下未及，移动性浊音（－），肾区叩痛（－）。肠鸣