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胆脂瘤案例观察记录.doc

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主诉:右耳痛1周余。 现病史:右耳痛1周余,体检发现右侧耳道“耵聍栓塞”,3%的碳酸氢钠溶液滴耳后行4次外耳道冲洗,仍有存留,疼痛加剧。病人既往无耳流脓,听力无明显下降,否认眩晕、面部运动障碍。门诊拟“外耳道胆脂瘤”收入病房进一步治疗。 患者本次发病以来,精神尚可,睡眠尚可,食欲正常,大便正常,小便正常,体重无明显变化。 专科检查: 耳:右耳廓无畸形,有牵拉痛,乳突压痛,耳道欠畅,深部有褐色胆脂瘤样物堵塞,鼓膜不能窥清。左耳(-)。 鼻:双鼻腔通气畅,下甲不肥大,鼻腔粘膜正常,中鼻道(-),副鼻窦区无明显压痛。 咽:鼻咽部双侧鼻咽侧壁可见大团淋巴组织样新生物,咽鼓管开口未见。口咽部无充血,双扁桃体无肿大,无渗出。喉咽部会厌、批裂无红肿。 喉:双侧声带边缘光滑,活动好,梨状窝无积液。 辅检:(2012.7.4)上海同仁医院耳内窥镜报告:右耳胆脂瘤。 诊断依据: 1.患者刘学润,男,80岁。右耳痛1周余入院。 2.右耳痛1周余,体检发现右侧耳道“耵聍栓塞”,3%的碳酸氢钠溶液滴耳后行4次外耳道冲洗,仍有存留,疼痛加剧。病人既往无耳流脓,听力无明显下降,否认眩晕、面部运动障碍。 3.(2012.7.4)上海同仁医院耳内窥镜报告:右耳胆脂瘤。 鉴别诊断: 外耳道骨瘤:早期无症状。随瘤体增大可出现耳闷,听力下降。可见外耳道骨性段有球形的隆起,正常皮肤,触之质硬。影像学检查外耳道骨性段有骨样密度的半球状隆起,乳突正常。 外耳道乳头状瘤:好发于男性,是反复挖耳造成的乳头状病毒感染,耳镜检查耳道有多发或单发,带蒂或无蒂,大小不等棕褐色桑葚样肿物,触之较硬。学供差时可部分自行脱落。 .恶性外耳道炎:一般多发于老年糖尿病人,病情严重,破坏骨质,导致面瘫等严重的并发症甚至危及生命。该病人既往无糖尿病史,耳道内大量皮屑,进水后发生感染,所以还是考虑外耳道胆脂瘤继发感染。 诊疗计划: 1.完善入院后常规检查(三大常规、肝功能及B超、胸片、心电图、凝血功能等)。 2.择期全麻下行外耳道胆脂瘤摘除术。 患者于今15:00在全麻行外右耳道胆脂瘤摘除术,手术过程顺利,术中出血量少,术后安返病房,新生物送病理,术后予克林霉素滴注预防感染,注意出血。 今术后第一天,伤口愈合好,耳腔渗血不多,通气良好,处理:继续补液对症治疗,加强病情观察。处理:耳腔换药,以防粘连。 今术后第二天,伤口愈合好,耳腔无渗血,治疗同前。患者要求出院,告知相关注意事项,患者及家属理解,准备今上午出院。 出院记录: 患者入院后积极准备,于2012.7.5在全麻行右外耳道胆脂瘤摘除术,手术过程顺利,术后伤口愈合好,通气良好。 患者一般情况好,生命体征平稳,术后伤口愈合良好。 周三上午医院门诊随访。2.一周后电话病理报告3438。 术前小结: 手术名称:右外耳道胆脂瘤摘除术 术中困难估计:出血,粘连,周围损伤 防范措施:术中注意局部解剖结构,注意细致操作、无菌操作 护理要求:无特殊 手术记录: 1.病人取仰卧位,患耳向上,静脉麻醉成功,常规消毒铺巾,布置术野。 2.耳内镜下见右侧耳道内大团白色皮屑,外耳道皮肤菲薄糜烂,剥离胆脂瘤皮屑,完整取出,见鼓膜潮红糜烂,未见明显穿孔。 3.冲洗术腔,吸净灌洗液,结束手术,手术顺利,病人安返,标本送病理。

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