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主动脉夹层合并急性心肌梗死的治疗进展 华中科技大学同济医学院附同济医院心内科 曾和松 一 主动脉与急性心肌梗死的相关性 主动脉夹层（Aortic dissection）是心血管疾病的灾难性危重急症，发病率约5-30例/百万，死亡率极高 主动脉夹层(aortic dissection ,AD)是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，从而造成主动脉真假腔分离的一种病理改变 主动脉夹层的临床表现：疼痛；休克、虚脱与血压变化等，其中疼痛是主动脉夹层突出而有特征性的症状，约96%的患者有突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的疼痛 与主动脉夹层一样，急性心肌梗死（Acute myocardial infraction）也是心血管疾病的急危重症，但其发病率较主动脉夹层高，约为主动脉夹层发病率的800倍 急性心肌梗死的临床表现：疼痛、全身症状如发热、胃肠道症状、心律失常、低血压和休克等，其中疼痛是急性心肌梗死最先出现的症状 主动脉夹层（AD）与急性心肌梗死（AMI）的常见的、典型的临床症状均为疼痛，因此在二者的鉴别上常有一定的困难，且二者有时可同时发生 一般来讲，主动脉夹层合并急性心肌梗死有以下两种情况： （1）主动脉夹层合并由自身冠脉病变导致的急性心肌梗死； （2）急性心肌梗死由主动脉夹层所诱发，一般多见于DeBakeyⅠ或Ⅱ型夹层（Stanford Type A ） 必威体育精装版文献报道，急性心梗也可能引起主动脉夹层（Acute myocardial infarction might cause aortic dissection. Resuscitation. Volume 81，Issue12 , Page 1740, December 2010） 一项回顾性研究指出：在Stanford A型夹层中，仅有5%的患者合并有急性心肌梗死，但其死亡率极高，约为36% 二 主动脉夹层合并急性心肌梗死的 诊断与治疗 在治疗上，主动脉夹层与急性心肌梗死几乎是“背道而驰”的，明确是主动脉夹层合并由自身冠脉病变导致的急性心肌梗死，还是急性心肌梗死由主动脉夹层所诱发非常重要 如果条件许可，在怀疑患者患有主动脉夹层合并急性心肌梗死，可行急诊冠脉造影+主动脉造影可以明确诊断，但事实上仅仅是少部分医院可以做到，因此大多数时候需要借助其他辅助诊断 超声心动图：在没有条件行急诊冠脉造影+主动脉造影的情况下，超声心动图可以帮助鉴别二者，其主要依据除了可以直观的看到漂动的内膜片外，还可以发现主动脉反流 在Stanford A型夹层患者中，约1/3的患者存在主动脉反流，并可听到主动脉反流杂音，超声心动图在诊断主动脉反流方面更敏感 鉴于主动脉夹层及急性心肌梗死均为心血管疾病的危急重症，死亡率均较高，因此一旦主动脉夹层合并急性心肌梗死诊断明确，则必须做出迅速的、有效的治疗 （1）DeBakey Ⅰ，或Ⅱ型夹层合并急性心肌梗死的治疗：同时行主动脉置换术+冠状动脉旁路移植术； （2） Debakey Ⅲ夹层合并急性心肌梗死的治疗：主动脉置换+冠脉旁路移植术、介入治疗 考虑急性广泛前壁心肌梗死合并Ⅲ型主动脉夹层，即与家属沟通后行急诊PCI+主动脉支架植入术 同济医院心内科 入院时体检 T36.4°C，P56次/分，R22次/分，左上肢： BP160/100mmHg，右上肢BP155/95mmHg, 双 下肢BP160mmHg。痛苦面容，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，胸前区无压痛；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率56次/分，律齐，主动脉瓣第二听诊区、及心尖部可闻及、2/6收缩期杂音 同济医院心内科 18/6血常规：正常 血生化：总蛋白64.5g/l，白蛋白34.8g/l 淀粉酶 74IU/L，脂肪酶43IU/L 凝血常规：PT11.8秒，PTA111.0%， INR1.06，APTT313.6秒均正常 血沉：10mm/H CRP：3.22mg/L HCY: 正常 尿常规：尿比重1.030，余无明显异常 粪常规：正常