改善胆道闭锁葛西手术治疗效果的策略.pdfVIP

402 · 临床小儿外科杂志2012年12月第11卷第6期Journalof—ClinicalPediatricSurgery,December2012,Vo1．11,No．6 · 借助悬吊肝叶在腹部外的办法来充分暴露肝门，而腹腔镜手术无法采用该技术。加之腹腔镜手术器械在灵 活性方面有固有的局限性，这使肝门区的解剖和分离难以充分和彻底(尤其是门静脉后纤维索条的剥离)， 从而导致胆汁引流不畅；第三，开腹Kasai手术中采用手控压力止血，极少采用电凝止血，相反，腹腔镜 Kasai 手术很难利用手压止血，术中多采用电凝法止血，这本身也是对肝门区受损微小胆管的再次破坏。作者亦不 主张采用达芬奇机器人系统(IntuitiveSurgical公司，美国)实施Kasai手术，因为达芬奇机器人系统同腹腔镜 手术一样，对Kasai术式而言，它并没有提供任何操作和治疗上的优势。 (三)手术技能的提高 Kasai术式的手术要点是切除肝外硬化的胆管系统，并最大限度地暴露健康胆管系统以重建胆道，并恢 复胆汁引流。在了解和熟悉该术式的操作之后，许多小儿外科医生试图通过进一步熟练手术操作技能来提 高疗效，他们多数将重点放在肝门区组织剥离的程度和范围上。在这方面作者持同样观点，认为合理的组织 剥离对手术成功至关重要，若组织剥离过深，可能会引起肝 内小胆管和肝实质损伤；相反，若剥离过浅，一些 健康的细小胆管无法充分暴露，二者均可导致胆汁引流不畅。此外，组织剥离范围也是非常重要的因素。组 织剥离应足够宽，术中在视野2点和 lO点时钟位置上应分别剥离至左、右胆管，但不要超过左、右肝血管进 入肝实质。 (四)术后类固醇的辅助应用 由于炎性改变能够影响横断面微小胆管的通畅，因此，早在2000年初曾有学者提 出Kasai术后使用类 固醇辅助控制术后组织炎症反应 ¨-12J。在该药的抗炎作用下，BA患儿术后胆管纤维化和硬化程度得以改 善。此外，类固醇具有利胆作用，能促进泪小管内电解质的交换和刺激胆汁分泌-1。Dillon等提出Kasai术 后长期大剂量应用胆固醇能有效减少黄疸的发生_】。自2004年以来，作者探索和建立新的Kasai术后类固 醇使用方案，并于2008年发表了该方案的临床研究结果，认为类固醇的应用能有效改善 Kasai术后胆汁引 流，从而提高BA患儿的手术疗效 ¨。 (五)胆管炎的积极治疗 Kasai术后胆管炎的发生率较高，术后2年内胆管炎呈高发风险。BA患儿术后频发胆管炎会严重影响 治疗效果 ¨；并提出早期、经验性应用抗生素对控制Kasai术后胆管炎的发生尤为重要。在这方面，作者的 经验是延长静脉使用抗生素的时间，并作为Kasai术后胆管炎的一线治疗方案，同时主张早期有效控制胆管 炎症 ，这对于预防不可逆性肝组织损伤至关重要。 二、手术疗效的改善情况 自2008年以来，作者将上述治疗策略(对年龄介于6l～80d的胆道闭锁患儿采用开腹Kasai手术，术后 辅助性应用类固醇，积极控制胆管炎的发生)纳入BA患儿的治疗方案中。截至 目前，已对 15例 BA患儿进 行了相应治疗，其中仅3例患儿需接受肝移植(自身肝存活率为80％；中位随访时间为21个月)。近年来作 者对不同时间段进行治疗的患儿进行分组对照研究，结果显示：采用上述诊疗策略治疗之后，术后胆红素水 平和 1年 内自体肝存活率均明显改善。 虽然Kasai手术已有50多年的历史，但疗效仍不十分理想。从各种国际期刊和文献引用来看，Kasai术 后肝脏长期存活率约50％～60％。作者通过引入上述新的治疗策略，BA患儿的近期疗效明显改善。尽管早 期的成功经验尚不能证明其远期疗效亦佳，但一些前序研究数据已显示：近期效果和远期效果之间存在明显 的相关性。此外，上述治疗策略没有较大改变，且不需要特殊支持或设备材料，可方便引入临床实践中。随 着更多经验的积累，相信BA患儿的疗效将有望得到进一步提高。 参 考 文 献 1 NioM，OhiR．Biliaryatresia[J]．SeminPediatrSurg，2000，9(4)：177—186． 2 KasaiM，SuzukiS．Anewoperationfor n‘on—correctable’biliaryatresia：hepaticportoenterostomy[J]．Shujutsu，1959，13： 733—739． 3 WongKKY，ChanKL，SaingH，eta1．Themanagementofbil