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首次病程记录 2009-3-15 14：30 患者，女男性，岁，汉族，云南籍，工人，主因“右足跖趾关节肿痛2周”门诊于2009年3月15日12：00以“痛风”收入院。主管医师于12：10到病房诊查患者。 主诉:右足跖趾关节肿痛2周。 现病史：患者1年半前，体检发现血尿酸500umol/l,未在意。2周前于饮酒吃肉后次日出现右足跖趾关节红肿热，疼痛剧烈，活动时加剧，无明显其他关节肿痛，无发热等，遂来我院就诊，查血尿酸645umol/l,尿素氮9.35mmol/l,血肌酐121umol/l,予瑞力芬1.0 1次/晚，碳酸氢钠2片/次，3次/日及辣椒碱外用后，右跖趾关节肿痛渐减轻，于4天前开始服用别嘌呤醇0.1/次，2次/日，关节疼痛进一步缓解，但为进一步治疗，为进一步诊治门诊以“痛风”收住入院。入院时症见：精神食欲尚可，大小便如常。病程中，无其他关节肿痛及晨僵，无腰痛，无持续发热，无血尿和尿中泡沫增多，无双下肢水肿，无光过敏，无皮疹，无脱发。 既往史：体健。否认肝炎、结核、伤寒等传染病病史。无手术、外伤史。无输血史。预防接种史不详。否认地方病及职业病史。 个人史：生长于原籍，无明显疫区及疫水接触史，无不良生活嗜好。 月经婚育史：月经14岁 3/30天，无痛经，47岁停经。适龄结婚，，爱人子女体健。 家族史：家族中无类似病史及特殊遗传病史。 体 格 检 查 体温：℃ 脉搏次/分 呼吸次/分 血压mmHg 发育正常，营养尚可，自主体位，神智清楚，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白黄染、皮疹淤点及淤斑。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅外形无畸形，毛发光泽，分布均匀。双眼睑无水肿，球结膜无充血，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，各向运动自如，无眼球震颤。双侧瞳孔等大等圆，直径3cm，双瞳孔直接对光反射灵敏，间接对光反射存在。耳外形正常，未触及异常结节，外耳道无流脓，乳突无压痛。鼻外形正常，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，无分泌物，副鼻窦区无压痛。口腔无异味，唇无发绀，牙列整齐, 牙龈无溢脓、出血。舌形态正常,舌苔薄白，伸舌无偏斜、震颤。粘膜无出血、溃疡。两侧扁桃体无肿大，咽无充血，无异常分泌物及溃疡。颈无抵抗，无颈静脉怒张、颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，无局部隆起及凹陷，胸壁无静脉曲张，胸式或腹式呼吸存在，呼吸节律规整，深浅适中，胸骨无压痛。两侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽。触诊双侧语颤一致，无胸膜摩擦感。叩诊清音。听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音，双侧语音传导一致。心前区无隆起、异常搏动,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm,无弥散。触诊心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm,直径0.5cm,无弥散。无震颤，无心包摩擦感。叩诊心脏相对浊音界不大。听诊心率、次/分，心音有力，节律整齐，未闻及S3,S4心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，腹壁对称，未见静脉曲张，无皮疹、瘢痕、色素沉着，未见胃肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未及，未及腹部包块，全腹无压痛，墨非氏征阴性。叩诊呈鼓音，移动性浊音（-），双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常，4次/分，未闻及血管杂音。神经系统：生理反射腹壁反射对称存在，肱二、三头肌反射存在，病理征克氏征、布氏征（－）。肛门及外生殖器未查。舌质淡红，苔薄白，脉细滑。 专科查体：脊柱生理弯曲正常，无畸形，无压痛及叩击痛。四肢无畸形，右足第一跖趾关节略有红肿，压痛（+），余各关节无红肿，浮髌试验（－），双侧骨擦感（－），无杵状指、匙状甲，无可凹性水肿，无双下肢静脉曲张。四肢肌张力正常，肌力5级。 辅助检查 血尿酸umol/l,尿素氮mmol/l,血肌酐umol/l。 辨证分析 痛风性关节炎属中医痹病范畴。凡由于人体饮食不节，内生湿热，或气血营卫失和，感受热、湿、风、寒等邪气，侵袭肌肤经络，筋骨血脉，邪正相搏，气血壅滞，出现以肢体关节的疼痛、灼热、肿胀、甚则变形及活动受限等症状为特征，严重时累及脏腑，引起脏腑功能失调的一类疾病，类似于急性痛风性关节炎。 西医诊断依据 1、中年男性，急性病程。 2、患者1年半前，体检发现血尿酸500umol/l,未在意。2周前于饮酒吃肉次日出现右足跖趾关节红肿热，疼痛剧烈，活动时加剧，无明显其他关节肿痛，无发热等，查血尿酸645umol/l,尿素氮9.35mmol/l,血肌酐121umol/l,予瑞力芬、碳酸氢钠、辣椒碱、别嘌呤醇治疗有效。近2年体重下降9kg，反复口腔多发溃疡约30年。 3、体格检查：血压 125/70mmHg，左腹股沟触及一花生大小肿大淋巴结，活动度好，无压痛。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，心率70次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软、无压痛，移动性浊音（－）