天津市特种设备监督检验技术研究院作业指导书.docVIP

液压电梯安装(改造)施工自检报告 设备注册代码 使用单位名称 设备安装地址 使用单位设备编号 施工单位 施工责任人 企业质检员 填写日期 年 月 日 填写说明 一、填写要求 1、本报告适用于液压电梯的安装自检。 2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中施工单位负责人、施工人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。 3、对照现场检验记录如实填写。现场检验如有整改项目，应如实写入报告。并记入检查记录中。 4、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 5、 自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，当存在不合格项时，应在“第一次自检结论，存在问题及整改意见”栏内，根据《检规》给出“不合格”的第一次结论，并提出整改意见，用通知书形式通知维修人员及时整改。整改后到现场确认。 6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。 7、项目及类别中1.4“使用资料”所包括1.1、1.2、1.3 □/□/□ 施工单位许可证号 产品编号 制 造 日 期 年 月 日 规格型号 电 梯 类 别 顶升型式 层门门锁装置 型号 液压缸数量 限速器 型号 提升高度 m 编号 顶层高度 m 安全钳 型号 底坑深度 m 编号 额定载重量 kg 人 缓冲器 型号 轿厢尺寸 X X mm 编号 层/站/门 / / 破裂阀 型号 开门方式 □中分，□旁开（左、右） 编号 额定速度 上行速度 m/s 含有电子元件的安全电路 型号 下行速度 m/s 编号 控制柜 型号 仅使用机械移动部件的单向节流阀 型号 编号 编号 高压软管 型号 轿门锁（若有） 型号 编号 曳引钢丝绳（若有） ×Ф mm 开工日期 年 月 日 竣工日期 年 月 日 该液压电梯已按《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》（TSG T7004-2012）施工完毕，验收合格。  安装（改造）单位（盖章）： 安装（改造）单位负责人（签字） 年 月 日 液压电梯安装（改造）施工单位自检报告 设备名称 使用登记编号 使用单位 使用地点 规格型号 控制方式 顶升型式 额定速度 上行速度 m/s 额定载重量 Kg 下行速度 m/s 层 站 数 层 站 门 是否经过改造 是 否 内部编号 产品编号 制造单位 制造日期 年 月 日 维修保养单位 联系人 维保许可证号 联系电话 使用单位应急救援电话 维保单位应急救援电话 检验依据 《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》（TSG T7004-2012） 主要检验仪器设备 检查日期 整改完成日期 备注 序号 项目及类别 监督检验内容与要求 结论 1 1 技术 资料 1.1 制造 资料 电梯制造单位提供的出厂随机文件： (1)制造许可证能够覆盖所提供电梯的； (2)液压电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供液压电梯； (3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该液压电梯的产品出厂编号、主要技术参数以及门