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第二十一章 门静脉高压症 （portal hypertension） 外科教研室罗森亮 【概述】 因门Ｖ血流受阻，血液淤滞，引起门V系统压力增高的临床综合征称门静脉高压症。 正常门V压力为13～24cmH2O，当压力 30cmH2O时出现： 　充血性脾肿大、脾功能亢进、腹水、食道胃底Ｖ曲张等典型临床表现。 【解剖生理】 １、门Ｖ属支： 　　　脾Ｖ（占门V血流20～40％ ） 　　 肠系膜上Ｖ 肠系膜下Ｖ ２、门Ｖ无Ｖ瓣、两端均为毛细血管、与体Ｖ有四个交通支即： 　　　① 胃底食道下段Ｖ（最主要为胃冠状Ｖ与奇Ｖ吻合）；　　② 肛管直肠下端交通支（直肠上Ｖ与直肠下Ｖ和肛Ｖ吻合）；　　③ 前腹壁交通支（脐旁Ｖ与腹壁上下Ｖ）；　　④ 腹膜后交通支（肠系膜上、下Ｖ与下腔Ｖ） 脾Ｖ 肠系膜上Ｖ 肠系膜下Ｖ 门Ｖ无Ｖ瓣 两端均为毛 细血管 与体Ｖ有四 个交通支 ① 胃底食道下段Ｖ② 肛管直肠下端交通支③ 前腹壁交通④ 腹膜后交通支 【病因】 １、肝前型 ─ 门Ｖ主干或脾Ｖ受阻２、肝内型 ─ 约占95％ 主要为肝硬变（肝炎后血吸虫胆汁性） ３、肝后型 ─ 肝Ｖ或下腔Ｖ受阻 肝硬变致门Ｖ高压的机理 【临床表现】 （一）脾大、脾亢（全血细胞↓）（二）呕血、便血（易致休克和肝昏迷）（三）腹水（四）其他（黄疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁Ｖ怒张、内痔） 【辅助检查】 １、血象 ─ 全血细胞↓、出凝血时间和凝血酶原时间延长。 ２、肝功能和HBsAg检查阳性。 ３、Ｘ线 ─ 食道吞钡示：食道下端、胃底Ｖ曲张。 ４、纤维胃镜所见（慎用）。 ５、Ｂ超 ─ 有无肝硬变、胆石、腹水、脾大、门Ｖ扩张（1cm即可诊断)。  ６、MRI — 门V及其属支扩张。 7、纤维腹腔镜 — 可见网膜血管增多、扩张，充盈，脾肿大，肝表面有淋巴液渗漏。 8、血管测压（术中、食道V、经皮肝穿门V） 【诊断要点】 (一)肝硬化病史。 (二) 症状和体征 脾肿大、脾功能亢进、上消化道出血、腹水。 (三)实验室检查 全血细胞减少，A／G倒置。 【处理原则】 治疗原则：控制上消化道大出血、改善脾功能亢进、纠正顽固性腹水。 一、食道胃底V破裂大出血治疗 （一）非手术治疗： 1、绝对卧床、输血、补液，防止误吸 2、应用血管加压素（垂体后叶素、三甘氨酰赖氨酸加压素、B肾上腺受体阻断剂、vitK1、6-氨基己酸等止血剂）。 3、经纤维内镜注硬化剂 4、三腔二囊管压迫 5、介入放身治疗（置入支架建立门体分流通道） 【处理原则】 （二）手术治疗： 1、手术适应症：病员一般情况好，50岁以内，无休克、无黄疸、无腹水、无脑病、肝功能好、白蛋白 30g 胆红质1７umol/L 2、常用术式：门-奇V断流术 门静脉分流术 　　　　　 脾切除术 　　腹水内引流术 肝移植 门-奇V断流术 门静脉分流术 肝移植术 【处理原则】 二、脾肿大、脾功能亢进治疗（脾切除+贲门周围血管离断术） 三、腹水治疗： 1、肝移植（最有效方法） 2、腹腔-静脉转流术（硅胶管、皮下、颈内V） 【护理评估】 （一）术前评估 1、健康史 有无肝硬化、血吸虫及大量饮酒史。 2、身体状况（有无腹水、脾肿大、肝性脑病的征象；有无黄疸、肝掌、蜘蛛痣及有无呕血或黑便、辅助检查）。 3、心理和支持社会状况 【护理评估】 （二）术后评估 1、手术情况（麻醉、手术、术中出血、输血、输液情况）。 2、生命体征（有无出血和肝性脑病的征象） 3、体液平衡情况（24小时输入液量与胃肠减压引流液、腹腔引流液和尿量）。 4、胃肠减压管（腹腔引流管是否通畅，引流液的颜色、性状和量有何变化）。 【护理诊断/问题】【护理目标】 (一)恐惧 病人恐惧心理缓解，情绪稳定 (二)体液不足 体液平衡能得到维持。 (三)潜在并发症 及时预防肝性脑病等并发症。 (四)体液过多(腹水) 病人的体液过多得到改善。 (五)知识缺乏 正确描述预防再出血的有关知 识。 【护理措施】 （一）心理护理：消除恐惧、焦虑，稳定其情绪，使之配合治疗和护理。 （二）控制出血，维持体液平衡 1、恢复血容量，纠正电解质紊乱（建立静脉通路，输血、补液）。 2、止血剂的应用与护理（冰盐水加血管收缩剂胃内灌洗，静脉用止血剂、及时清除呕吐物等） 【护理措施】 3、严密观察生命体征和出血情况 4、三腔管的护理： （1）插管前准备（解说、检查三腔管、用物准备） （2）插管方法（表麻→涂润滑油→插管→嘱吞咽→深60～65cm→