山东省残疾人基础信息登记表.docVIP

山东省残疾人基础信息登记表 说明：○为单选 □为多选 残 疾 人 信 息 姓 名 身份证号 残 疾 人 家 庭 信 息 家庭常住人口 人 家庭残疾人口 人 户口类别 ○农业 ○非农业 户口本编号 家庭住址 联系电话 住房面积 （建筑面积） 平方米 房屋建造时间 年 住房来源 ○自有 ○租赁 ○借用 ○其他 房屋结构 ○钢筋混凝土 ○混合结构 ○砖木结构 ○木、竹、草结构 ○其他 电话和家用电器 □手机 □固定电话 □彩电 □洗衣机 □电冰箱 □电脑 教 育 信 息（6岁及以上人口填写） 正在接受义务 教育情况 ○否 ○普通教育学校普通班 ○普通教育学校特教班 ○特殊教育学校 ○其他 正在接受高中 教育情况 ○否 ○普通高中 ○特殊教育普通高中 ○残疾人中等职业教育学校 ○其他 正在接受高等 教育情况 ○否 ○普通高等院校（大学专科以上） ○高等特殊教育学院 ○成人高等教育（大学专科以上） ○高等教育自学考试 ○电大（大学专科以上） ○其他 是否接受过职业技能培训 ○否 ○是 是否获得技能证书 ○否 ○是（证书名称： ） 就 业 信 息（18岁及以上人口填写） 在 业 从事生产劳动（种植、养植） ○否 ○是（以下二项不填写） 工作性质 ○党政机关 ○事业单位 ○企业单位 ○福利企业 ○个体经营 ○社区就业 ○临时工 ○其他 是否接受过个体就业资金扶持 ○否 扶持资金额度： 元 扶持资金来源：○残联 ○劳动部门 ○其他部门 不在业 未工作原因 ○在校学生 ○离退休 ○料理家务 ○丧失劳动能力 ○毕业后未工作 ○因单位原因失去原工作 ○因本人原因失去原工作 ○承包土地被征用 ○其他 主要生活来源 ○离退休金 ○领取基本生活费 ○家庭其他成员供养 ○财产性收入 ○保险收入 ○其他 找工作途径 ○目前没有找工作 □网络就业信息 □公共就业服务机构 □残疾人就业服务机构 □招聘会 □熟人介绍 □自主创业或灵活就业 □其他 社 会 保 障 信 息 生活自理程度 ○完全自理 ○需他人部分帮助 ○完全依赖他人帮助 生活保障情况 ○无 □城镇职工基本养老保险 □城镇居民基本养老保险 □新型农村合作养老保险 □失业保险 □工伤保险 □生育保险 □特别救助（现金或实物） 医疗保障情况 ○无 □城镇职工基本医疗保险 □城镇居民基本医疗保险 □新型农村合作医疗 □医疗与康复救助 □其他医疗保险 □公费医疗或单位报销 享受最低生活保障情况 ○无 类别 ○城镇 ○农村 低保证号 金额 元/月 接 受 救 助 信 息 康复救助 ○没有接 受救助 救助类型 □治疗与康复训练 □定向行走训练 □白内障手术 □聋儿语训 □专业言语训练 □社区康复训练 □家庭康复训练 □儿童康复训练 □医疗服务与救助 □肢残矫治手术 □辅助器具配置 □助视器 □助听器 □人工耳蜗 □假肢 □轮椅 □拐杖 □配发其他辅助器具 □心理咨询 □减免参加新农合或医保费用 □康复知识普及 □跟踪回访服务 □日间照料与托养 □其他 已接受康复医疗或康复救助项目名称 救助时间： 年 月 至 年 月 实施救助 项目级别 ○国家 ○省级 ○市级 ○县级 救助提供者 ○政府 ○社会 ○个人 ○其他 教育救助 ○没有接 受救助 救助类型 □本人接受救助 □子女接受救助 折