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建设工程安全防护文明施工措施费
账户付款审核通知书
施工单位： 年 月 日
项目名称 建设单位 建筑面积（m2） 合同工期 安全文明费
合同总金额（元） 开工时间 支取次数 第 次 本次申请
支取金额（元） 安全文明费专用
帐户开户银行 帐号 基本帐户
（项目帐户）银行 帐号 用途 建设单位意见
（签章）：
年 月 日
年 施工单位
意见
法定代表人或主管安全生产负责人（签章）：
年 月 日
建设工程安全生产
监督机构意见
主管领导（签章）：
年 月 日 注：1、建设工程安全生产监督机构意见栏内需写明同意支取金额数量；
2、本表一式四份，施工单位、建设工程安全生产监督机构、专用帐户开户银行
各一份。
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