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江苏省建设工程地震安全性评价验证备案表
年 月 日
地 震 安 评
承 担 单 位 法定代表人 资质证书编号 项目负责人 项目委托单位 项目合同额
（万元） 工 程 名 称 工程地点 工 程 类 别 交通：高速公路 遂道 地铁 机场 港口 码头 桥梁
能源：电厂 变电站 输油气工程 海洋石油平台
工业民用建筑：高层建筑 广播 电视 邮政 医院 体育场馆
次生灾害工程：核设施 煤油 化工
其他 工 程 规 模 占地面积 建筑面积 投 资 安 评 工 作
内 容 地震活动环境评价 地震地质构造评价 地震危险性分析 设计地震动参数确定 地震地质灾害评价 地震小区划 地震动参数复核 地震活动断层探测与危险性鉴定 震害预测 其他 安评工作时间
验证备案部门
意 见
本表一式两份，验证备案部门签署意见后，留存一份，另一份由安评项目承担单位转交工程建设单位，作为申请本建设工程地震安全性评价结果审定及抗震设防要求确定行政许可材料之一。
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