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河北省新型农村合作医疗精细化管理年活动内容 精细化 管理项目 活动内容 工作目标和要求 一、机构和制度建设 1.机构设置 明确市、县、乡级经办机构人员编制 市级设立管理机构，县级成立独立经办机构，配备人员数量应满足工作需要。乡级经办机构人员纳入县级经办机构管理。 保证办公经费及必要的办公设施 办公经费、办公设备、信息化管理、督查及办公车辆等必备硬件满足工作需要，办公经费要列入当地财政预算并足额拨付到位。 2.岗位设置，人员职责 按照实际工作需要设置会计、出纳、审核、督查、信息分析、档案管理、信访咨询、网络管理等岗位及职责。明确岗位职责，以岗定人，竞聘上岗。 3.建立定期培训制度 加强经办人员和医务人员的培训，提高新农合政策水平，确保各项政策措施及时贯彻落实。各县（市）要制定培训工作方案，明确培训内容，确保培训实效，切实提高经办人员和医务人员工作水平和履职能力。 4.建立基金运行分析和预警机制 定期分析、通报新农合运行情况，监测新农合基金支出、结余、次均费用、报销比例、就医流向、住院率等运行指标，建立基金预警机制。 5.建立信息报送制度 明确专（兼）职人员负责信息和报表报送工作。填报数据要真实、准确，及时，杜绝重复统计、漏报和错报。 6.建立督查制度 定期对辖区内定点医疗机构开展督导检查，对就诊参合农民随访。建立督查档案，防止新农合违规违纪行为发生。 7.规范档案管理 明确专人负责档案管理，健全完善档案分类、登记、借阅、保存、必威体育官网网址、销毁等各项管理制度。规范档案管理内容。 精细化 管理项目 活动内容 工作目标和要求 二、优化补偿方案 1.合理制定补偿方案 严格按照我省制发的新农合统筹补偿方案基本框架，科学、合理制定各统筹区域新农合补偿方案。 2.提高补偿封顶线 最高支付限额不低于9万元。 3.提高实际补偿比例 2013年实际住院补偿比增长5个百分点，力争达到60%，县、乡两级实际住院补偿比例分别达到60%、75%。 4.提高新农合住院政策范围内补偿比例 2013年政策范围内住院费用补偿比例达到75%。 5.全面推开重大疾病医疗保障范围 全面推开农村儿童白血病、先天性心脏病等20类重大疾病医疗保障。做好大病医疗保险试点工作。 6.开展新农合支付方式改革 门诊统筹推行总额预付制。加大住院统筹支付方式改革力度，年内开展按人头、按床日、按病种、总额预付等支付方式改革，每个县至少实行两种以上付费方式。 7.合理控制新农合基金结余 新农合统筹基金当年结余率控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。 三、规范 补偿程序 1.实现门诊费用即时结报 乡、村全面实行微机网络化管理，参合农民在乡镇卫生院和村卫生室门诊就医，实行即时结报。 2.全面推行市、县、乡定点医疗机构住院即时结报 开展“一卡通”试点，市、县、乡定点医疗机构全部开展即时结报。 3.省级定点医疗机构即时结报 巩固完善省级定点医疗机构即时结报试点成果，继续扩大省级定点医疗机构开展即时结报范围。 精细化 管理项目 活动内容 工作目标和要求 三、规范 补偿程序 4.规范入院、审核及报销程序 参合农民入院时携带身份证（户口本）、合作医疗证（卡），实行“健康卡”的市县参合农民携带“健康卡”，由住院科室医生和护士对其进行参合身份审核，做到人证相符，签确认单，出院即时结报。医护人员主动提示就医农民是否参加新农合以及补偿所需相关证件是否齐全等。 5.统一参合农民报销所需材料 实现出院即报定点医疗机构：身份证（户口本）、合作医疗证（卡）及住院发票、出院小结、诊断证明书、费用明细等。 未实现出院即报定点医疗机构：身份证（户口本）、合作医疗证（卡）、住院发票、住院病历复印件、出院小结、诊断证明书、费用明细、转诊审批手续等。 6.规范补偿凭证管理 住院发票、补偿单据做为入账凭证，须有经办人、审核人、领款人签字或盖章，并留取报销农民联系电话。出院诊断证明、出院小结、费用明细、转诊审批手续等可做为附件单独保管。 7.定点医疗机构垫付资金结报 经办机构要按照规定及时结付定点医疗机构垫付资金。 四、提升信息化管理水平 1、完善信息网络 实现统筹区域内经办机构与各级定点医疗机构网络化连接，及时维护、更新参合农民信息、补偿方案、药物目录、诊疗项目，即时监测参合农民就医及补偿情况，确保网络安全。 2、省级信息平台建设 实现与国家新农合信息平台互通互联；实现与全部市、县（市、区）新农合信息系统对接，做到即时上传。 3、市级信息平台建设 建立市级信息平台，实现与省级、县级平台对接和信息传输。 4、“健康卡”发放及使用 将新农合业务纳入“健康卡”管理，做好试点市参合农民“健康卡”发放工作，逐步实行微机网络化管理。