轮椅特制轮椅适配评估报告编号.docVIP

轮椅/特制轮椅适配评估报告 编号 （与“康复需求调查表”或“深圳市残疾人康复服务需求申请表”同时使用） 1.姓名： 2.性别：□男 □女 3. 出生年月： 年 月 日 一、身体功能检查： （一）与辅具使用的相关诊断（最多三项）： □中风 □脊髓损伤 □脑性麻痹或发展迟缓 □小儿麻痹 □运动神经元疾病 □下肢骨折或截肢 □关节炎 □心肺功能疾病 □肌肉萎缩症 □部份足 □其它 （二）坐姿平衡： □良好 □双手扶持尚可维持平衡 □双手扶持难以维持平衡 在未扶持情况下，身体特别明显会倒向：□左侧 □右侧 □前方 □后方 （三）身体各部位姿态： 骨盆：□正常 □向前倾∕后倾(可调整角度： ) □向右∕左倾斜(可调整角度 ) □向右∕左旋转坐姿时骨盆经常：□向前滑动 □向后滑动 □向右滑动 □向左滑动 脊柱：□正常或无明显变形 □脊柱侧弯(□可调整 □部分可调整 □完全固定变形) □脊柱后弯 (□可调整 □部分可调整 □完全固定变形) □脊柱前弯 (□可调整 □部分可调整 □完全固定变形) 肩部：□正常 □后缩 □前突 髋部：□正常 □内收 □外展 □风吹式变形 □其它 膝部：□正常 □弯曲变形 □伸直变形 踝部：□正常 □外翻变形 □跖屈变形 其它挛缩：部位： 对坐姿摆位之影响： （四）个人能力： 认知能力：□正常 □尚可 □差 视知觉能力：□正常 □尚可 □差 判断能力：□正常 □错乱或迟钝 情绪控制：□正常 □尚可 □差 皮肤感觉：□正常 □异常 □丧失 部位： 二、适配评估及测量： （一）基本评估：□普通铁制轮椅 □轻质轮椅 □量身订制轮椅 □不需使用轮椅 □电动轮椅 □电动代步车 □其它： （二）使用目的与活动需求(可复选)：□日常生活 □医疗 □就学 □就业 □休闲与运动 （三）使用环境(可复选)：□家中 □学校 □小区 □工作场所 □残疾人本人操作 □家人或照顾者操作 □残疾人或家人两者皆操作 （四）身体尺寸测量：身高约 厘米，体重约 公斤 （五）身体各部位尺寸测量： （六）压疮： □未发生 □过去有 □目前有：部位： 大小： 厘米 × 厘米 　分级：□I (皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑印) 　　　　□II (皮肤有水泡或红疹且伤到真皮层) 　　　　□III (皮肤层全部受伤并深到皮下组织或脂肪) 　　　　□IV (深及肌膜、肌肉，甚至深及骨头) （七）使用辅具对原有身体功能的影响：□无 □有 解决办法： 三、适配试用及配置： （一）适配器具：□普通铁制轮椅 □轻质轮椅：扶手及踏板可旋开或拆卸 □可 □不可 □量身订制轮椅（非标准规格品）：（□座椅未附加姿势变换功能 □可斜躺型 □空中倾倒型 □升降座面型 □站立型） 　 骨架形式：□固定式 □折合式 后轮轴心：□标准 □前置 □后置 手推圈：□金属推圈 □塑料推圈 □加装梅花轮 □披覆橡胶增加摩擦力 座垫：□一般帆布 □有硬式底板 座垫总厚度： 厘米 泡棉 □气垫 □流体凝胶 □半固态凝胶 □组合材料 □其它 背靠：材质：□一般帆布 □泡棉 □气垫 □流体凝胶 □半固态凝胶 □组合材料 结构：□有硬式底板 □可附加躯干侧支撑 □有快速拆装机构 □可调整吊挂参数 造型：□人体工学曲面适形 □平面型 坐姿摆位配件与规格：（可复选） 骨盆带：□弹扣式织带 □两截式PVC黏扣带 小腿靠杆：□垂直 □前置 □后置；角度：□固定 □可上抬 □可内外旋或拆卸 小腿支撑方式：□小腿靠垫 □小腿靠带； 踏板形式：□单片式 □两片式 扶手：□全长式 □近桌式； 拆卸与调整功能：□固定式 □后掀式 □全掀 □高度可调 桌板：□左半侧 □右半侧 □全桌面 拆卸与调整功能： □侧掀式 □前抽式 □高度可调 躯干侧支撑：□左 □右。□头靠系统。□臀侧支撑垫。□外展鞍板。□内收鞍板 □使