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Ａ３.３
工序质量报验单（通用）
工程名称：扬州蒿草河两侧污水截流工程 编号：Ａ3.3 —
致： 建兴监理公司 （监理单位）
兹报验：
WD31-4～WD31-8井段管道基础
验收时间：
本次报验内容系第 1 次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整，并呈报相应资料。
承包单位项目经理部（章）：
项目经理： 日期： 项目监理机构签收人姓名及时间 承包单位签收人姓名及时间 监理抽查数据及情况记录：
1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共 页，收到时间：
2、
检查人： 日期： 监理审查意见：
□ 可进行后续施工。
核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。
项目监理机构（章）：
专业监理工程师： 日期： 注：１、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。
２、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。 江苏省建设厅监制
预检工程检查记录
表8
编号: 工程名称 蒿草河两侧污水截流工程 施工单位 江苏华泰路桥工程有限公司 预检项目 管道基础 预检部位 WD31-4～WD31-8 预检内容 基础高程；
基础中线每侧宽度。 检查情况 经检查：基础底部无积水、杂物；表面平整、密实；基础宽度、高程等各项技术指标均符合施工规范。 处理意见 参加检查人员签字或盖章 施工项目技术负责人 测量员 质检员 施工员 班组长 填表人
隐蔽工程检查记录
表9
编号: 工程名称 蒿草河两侧污水截流工程 施工单位 江苏华泰路桥工程有限公司 隐检项目 管道基础 隐检部位 WD31-4～WD31-8 隐检内容 基础部高程；
基础中线每侧宽度。 检查情况 经检查：基础底部无积水、杂物；表面平整、密实；基础宽度、高程等各项技术指标均符合施工规范。 处理意见 建设单位 监理单位 施工项目技术负责人 质检员 本表一式四份：设计单位、建设单位（监理单位）、设施管理单位、施工单位 工序质量评定表
质评表3
单位工程名称：蒿草河两侧污水截流工程 部位名称： 排水工程 工序名称：管道基础 桩号位置：WD31-4～WD31-8 管径： 400mm 主要工程数目 序号 外观检查项目 质量情况 评定意见 1 3、2、1 基础底部无积水、杂物；表面平整、密实 符合要求 2 3 序
号 量测项目 规定值或允许
偏差（mm） 实测值或实测偏差值 应检查点数 合格点数 合格率（%） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 基础中线宽度 不小于设计规定 370 360 360 3
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