暴发性心肌炎课件.ppt

暴发性心肌炎的诊断及治疗 病例 患儿，男，５０天，因“发热伴气促１天”收住入院。 查体：T38.9℃ P178次/分 R100次/分 神志清，精神软，反应差，呼吸急促，面色发绀。颈软，前囟平，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率178次/分，率齐，心音偏低，杂音未闻及。腹软，肝肋下4cm，质软，脾肋下未及。四肢末梢偏冷。神经系统检查无异常。 辅助检查：胸片示心影偏大 初步诊断？ 治疗？ 患儿入院后即予床边心电图，示S-T段压低，结合胸片及临床症状及体征，高度怀疑“暴发性心肌炎，心力衰竭”，即查心肌酶谱及肌钙蛋白，血气分析等。予大剂量维生素C营养心肌，速尿5mg，西地兰0.05mg静推纠正心衰。 心肌酶谱示肌酸激酶-MB1354U/l，肌钙蛋白3.58ng/ml 诊断明确：暴发性心肌炎，心力衰竭 定义 起病急骤、病情发展迅猛、预后凶险的急性重型心肌炎。 临床常表现为急性充血性心力衰竭、心源性休克和（或）恶性心律失常。后者可导致阿-斯综合征发作。 此型患儿如不被及时有效救治,病死率很高,有的病例甚至发生猝死。 病因及发病机制 20余种病毒可引起暴发性心肌炎，其中以柯萨奇病毒为主。近年来，腺病毒、甲流H1N1、EV-71病毒感染报道逐渐增加。 病毒感染心肌后，对心肌细胞产生直接损伤和（或）通过自身免疫反应引起心肌细胞坏死、变性。 病理特征 心肌弥漫性炎症细胞侵润 大量心肌细胞坏死 或伴有浆液纤维素性心包炎 临床特点 1. 起病急骤，病情发展迅速。数小时或1-2 天 即出现急性心力衰竭或心源性休克或晕厥发作。 可发生猝死。 2. 多以心外症状为首发表现。国内外相关报道， 暴发性心肌炎首发症状多为发热、乏力、咳嗽或 腹痛、腹胀、呕吐等，亦有以头痛、晕厥、惊厥 等为首发症状者。 临床特点 3. 急性心力衰竭：呼吸、心率增快，烦躁不安、 尿少、浮肿、肝脏迅速增大 4. 心源性休克：面色苍白、皮肤发花、肢端凉、 脉搏细弱、血压降低 5. 阿-斯综合征：面色苍白、突然意识丧失、 抽搐 以消化道症状为主要首发表现的报道： 申永帆等报道46例小儿暴发性心肌炎： 35例表现有呕吐、腹痛、腹泻， 30例表现有咳嗽、胸闷、喘气， 10例表现有头痛、晕厥、惊厥。 申永帆等，小儿重症暴发性病毒性心肌炎46例临床分析，泰山医学院 学报，2009，30（10）：771-773. 以消化道症状为主要首发表现的报道： 彭健报道4例暴发性心肌炎: 3例首发症状为腹痛、腹胀、呕吐等，误诊为胃肠炎或急腹症。 1例首发症状为咽痛、乏力等，误诊为上感。 彭健，不典型暴发性心肌炎临床与尸检病理分析，中华内科杂志，2002，41（4）：265-267. 以呼吸道感染症状为主要首发表现的报道： 张庆等报道46例儿童暴发性心肌炎： 26例首发表现为上呼吸道感染症状 11例首发表现为消化道感染症状 张庆等，儿童暴发性心肌炎46例临床分析，中华急诊医学杂志， 2009，18（8）：872-875. 以呼吸道感染症状为主要首发表现的报道： Naoyoshi A等报道52例暴发性心肌炎 首发表现:发热32例(61.5%) 疲乏12例(23.1%) 咳嗽11例(21.2%) 呼吸困难为主要表现者占39% 休克为首发症状者为29% Naoyoshi A，Tohru I，Katsuhiko H，el al．National survy of fulminant myocarditis in Japan·Therapeutic guidelines and long-term prognosis of using percutaneous cardiopulmonary support for fulminant myocarditis [J]．Circulation J.2002，66(2)：133-144． 辅助检查：实验室检查 心肌酶谱大多增高显著 肌钙蛋白阳性 辅助检查：心电图 1.ST-T改变，心肌梗死样改变，QRS波低电压等 2.快速心律失常:早搏(联律,多源或Ro