教育课件-剖宫产-北京妇产医院.ppt

下段横切 下段纵切 少见的⊥ 四、剖宫产手术技巧 3、子宫切口 钝性或锐性扩大切口无差异 试产后剖宫产延裂 4、胎儿娩出 头位 高低 支点（俯屈—枕横） 困难可产钳助产或吸引器 臀位 机转 延迟断脐并在钳夹脐带之前新生儿不要高于手术台，以免脐血回流至胎盘引起胎儿贫血。 四、剖宫产手术技巧 5、胎盘剥离： 宫缩剂及时，根据不同对象准备不同的宫缩剂（缩宫素、巧特欣、欣母沛、米索、卡孕栓）。 短时等待很重要，尤其前置胎盘，强行剥离出血增加，子宫内膜炎发生增加。 胎盘娩出后检查胎盘附着处，不能用力擦或刮宫术以免损伤蜕膜组织，关闭子宫前胎盘床应干净 四、剖宫产手术技巧 6、子宫缝合： 层次： 1层 对合好，时间短 2层 96.3% 英国医生 缝合技巧：针距 对合 血窦的处理 移至腹腔外——非必须，但暴露充分有利于宫缩 尤其对有延裂的子宫，减少出血。 缺点：刺激迷走神经兴奋，易有恶心、呕吐。 如麻醉满意常不困难。 四、剖宫产手术技巧 7、腹膜缝合： 动物试验表明： 腹膜缝合不是必须的； 损伤后48-72小时可自然修复。 它的优点还在于时间短，疼痛少，术后粘连少。 注意止血； 关闭腹膜可能会增加术后粘连。但也有相反报导。 四、剖宫产手术技巧 8、剖宫产术中的困难： （1）切口不够大。应充分估计胎儿大小。 （2）重复手术 膀胱、子宫、大网膜、肠管等粘连。 （3）试产失败、第二产程行剖宫产时子宫下段拉长 明显，切口若偏低易接近宫颈甚至阴道， 辨清子宫膀胱反折，应在反折下2-3cm处。 胎头深定娩出困难时助手上推儿头。 四、剖宫产手术技巧 （4）胎头高浮。必要时可用产钳。 （5）横位：未破膜时可转至臀位； 若已破膜旋转困难时术中应静点子宫松 弛剂；预防产后出血。 （6）前置胎盘： 术前彩超一定仔细定位，并注意植入可能； 子宫切口避开胎盘； 不得已时打洞迅速娩出胎儿。 四、剖宫产手术技巧 五、疤痕子宫再次妊娠的相关问题 （一）疤痕子宫： 1、来自剖宫产： 目前WHO公布我国的剖宫产率为46.2%，有些地区 或医院远远高出此数据。 2、来自子宫肌瘤： 生育年龄妇女中，发生率约20-30%，经腹子宫肌瘤剔除尤 其近几年腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（LM）已广泛开展。 综上两项，至少50%以上的中国妇女子宫有疤痕。 3、子宫畸形矫治术——残角子宫切除，纵膈切除术等。 （二）疤痕子宫再次妊娠思考的主要问题 ——避免发生子宫破裂 1.妊娠间隔： （1）剖宫产术后半年内： 仅有少数病例子宫切口疤痕肌肉化， 大部分为纤维结缔组织。 （2）剖宫产术后6个月至1年： 除纤维组织外，平滑肌细胞间有嫩肉芽组织， 有较多的纤维母细胞及淋巴细胞。 五、疤痕子宫再次妊娠的相关问题 （3）剖宫产术后2-3年： 子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态，再长时间疤痕肌肉化程度越来越差，并随时间越长弹性越失去。 因此，2-3年是相对安全，尤其对阴道试产者子宫破裂的风险相对最小。 （4）LM术后：由于LM术中子宫切口边缘组织对合欠佳，局部肌肉薄弱并有纤维组织增生，子宫肌纤维的弹性及扩张性减弱，且剔除部位不定，孕期子宫增大或宫缩可能导致子宫破裂，国内外已有报导发生，且易误诊误治。 子宫破裂发生率0.26-1%。 LM术后多久妊娠较为安全目前尚无一致的结论。 五、疤痕子宫再次妊娠的相关问题 2、剖宫产术后再次妊娠影响子宫切口修复的因素 （1）前次剖宫产子宫切口的类型 下段横切:破裂发生率0.2%-0.9%； 下段纵切或T形:破裂发生率明显上升，后者报 导为4%-9%。 （2）切口缝合方式 子宫切口单层或双层缝合对子宫破裂的影响无大样本研究，但不少作者提出单层发生子宫破裂的风险高于双层。 五、疤痕子宫再次妊娠的相关问题 （3）前次剖宫产孕周 早产实施剖宫产者破裂风险高，一方面下段形成差，可能累及子宫体部。其次，不少早产常与亚临床感染、早破膜有关，局部炎性因子影响切口愈合。 （4）缝合技巧 肌层对合，止血。 （5）剖宫产次数 1次剖宫产试产中子宫破裂风险0.6% ≥2次子宫破裂风险1