教育课件-异位妊娠-北京协和医院.ppt

异位妊娠Ectopic Pregnancy 北京协和医院妇产科 李雷 异位妊娠--Ectopic Pregnancy ecto- 外面的，外部的 topos 位置 传统主题：传统的主题或思想 文学上的正宗传统 类似词汇：ectopia（n. 异位，器官位置的异常） 1、输卵管妊娠 异位妊娠以输卵管妊娠为最主要类型，预后最好 2、异位妊娠概述 异位妊娠有其高危因素，其发生率上升。前次异位妊娠史的患者再次发生异位妊娠的风险显著增加 发生率：1.5-2.0%。发生率从1970年开始不断上升，自1992年以后保持稳定（美国） 死亡率：0.5/1000次异位妊娠，6%所有妊娠死亡 破裂类型的异位妊娠最为凶险 异位妊娠高危因素 异位妊娠高危因素 宫内节育器与卵管结扎后极少能够再次妊娠，但是一旦妊娠，25-50%为异位妊娠 不育、辅助生育的患者容易发生异位妊娠，原因不详 做试管婴儿患者同时发生宫内宫外孕的比例远高于正常人群（1:100 VS 1:4000） 再次异位妊娠的比例 一次异位妊娠史 10% 两次及以上异位妊娠史 25% 3、宫外孕的诊断 它们的表现与妊娠时程相关，但都缺少非常特异的表现和十分明确的界限，有时很难与正常宫内妊娠、流产相鉴别 宫外孕的超声诊断 妊娠超过5.5周（40天），阴道超声辨认正常宫内孕的准确性达100% 阴道超声诊断异位妊娠的准确性波动于75%-93% 8-31%怀疑异位妊娠的女性，超声不能发现宫内或宫外妊娠的迹象（即不明位置的妊娠） 25-50%的异位妊娠在妊娠开始表现为不明位置的妊娠 7-20%不明位置妊娠的女性最终被证明为宫内孕 宫外孕的超声诊断 超声明确妊娠位置的准确性受β-HCG影响 Β-HCG＜1500mIU/ml时 超声诊断宫内孕的阳性预测值80% 超声诊断异位妊娠的阳性预测值60% 输卵管妊娠的阴道超声表现 β-HCG的随访 对β-HCG的随访可以辅助诊断妊娠性质 50%的异位妊娠β-HCG上升，50%下降 71%异位妊娠β-HCG上升的速度小于正常宫内孕的情况，或下降的速度小于流产的情况 对于宫内孕，清宫后12-24小时，β-HCG下降20%以上。注意宫内孕清宫时能够发现肉眼绒毛组织的仅有37% 清宫后β-HCG下降的患者应监测指标直至正常，可能需要6周时间 超声的随访 对超声的随访也有助于诊断异位妊娠 2-7天重复超声，可发现90%以上的异位妊娠 4、宫外孕的药物治疗 药物治疗方案多样 有严格的禁忌证 有规范的随诊方案 需要得到患者及家属充分的知情同意 方案：甲氨蝶呤（MTX） 单次治疗 两次治疗 多次治疗 单次治疗 单次治疗方便、依从性高，但是成功率略低于多次治疗 93% VS 88% 单次治疗失败率高 OR=2.0（以HCG数值调整） OR=4.8（以是否有胎心调整） 药物治疗 药物治疗失败的因素 5、手术治疗 腹腔镜是输卵管妊娠手术治疗的首选 输卵管开窗和输卵管切除的治疗效果一致，对于长期的妊娠结局有不同影响 Salpingectomy Salpingostomy salping- -输卵管 -ectomy -切除 -ostomy -开口，开窗，开孔 腹腔镜输卵管手术 再次宫内孕 再次异位妊娠 输卵管开窗 73% 15% 输卵管切除 57% 10% 输卵管开窗术后5-20%会发生持续性宫外孕，少见的情况下发生妊娠滋养细胞肿瘤 6、期待治疗 异位妊娠也可期待治疗 7、手术和药物治疗比较 输卵管妊娠手术治疗和药物治疗的效果类似 对于未破裂的异位妊娠，输卵管开窗的成功率略低于MTX多次治疗方案（没有显著差异），但明显优于MTX单次治疗方案（有显著差异） 如果患者没有急诊手术情况，且β-HCG＜1500mIU/ml，药物治疗比手术治疗花钱更少 手术与药物治疗后输卵管的通畅程度（62-90%）、再次异位妊娠的发生率（8-15%）均相似 8、输卵管部位以外的异位妊娠 输卵管部位以外的异位妊娠其诊断方案类似 治疗方式更为多样和复杂 宫颈妊娠的阴道超声表现 子宫瘢痕妊娠的阴道超声表现及子宫标本 腹腔妊娠 发生罕见：1/10,000活产儿 妊娠超过24周，母亲风险极高（死亡率20%）。谨慎的手术处理可将死亡率降低至5% 胎盘附着部位血运丰富，出血汹涌，手术切除困难极大 如果将胎盘留在腹腔，也可造成严重的并发症 超过30周新生儿成活率63%，其中20%畸形。也有一个医院报道超过