肝病患者的麻醉管理.ppt

白蛋白 A级→死亡率10% B级→死亡率30%~31% C级→死亡率76%~82% 肝性脑病 慢性肝病合并凝血障碍 * * 肝病患者的麻醉管理 遵义医学院附属医院麻醉科 谭丹丹 2014.06.06 随着需要接受手术治疗的慢性肝病或终末期肝病患者人数不断增加,更要求麻醉医师对肝病患者麻醉管理具备丰富的知识。。。。。。 一、术前评估 Company Logo 药物性肝损害 了解病史 体格检查 疲劳 恶心、呕吐 瘙痒、黄疸 易出血体质 腹胀 行为变化、精神状态改变 实验室检查 其他器官功能检查的评估 优化围术期麻醉管理 二、肝功能障碍的评估 AST、ALT水平不一定与肝脏细胞损伤程度有关 肝脏功能 凝血因子 前白蛋白 肝功能检查异常的无症状患者（图1） ↑ALT/ ↑AST 2倍NL 2倍NL 正常 碱性磷酸酶 胆红素 INR 病史（如排除药物或酒精） 重复检查 2倍NL 2倍NL 进行手术 ALTAST ASTALT 病毒性 肝炎筛选 排除药物 酒精滥用 术前常规评估 （如超声、CT、肝活检） 进行手术 肝功能检查异常的无症状患者（图2） ↑ALT/ ↑AST和异常INR 肝胆管功能障碍 术前常规评估 ↑碱性磷酸酶 2倍NL 正常 GGT 胆红素 2倍NL和 异常GGT/胆红素 进行手术 胆管疾病 术前常规评估 10~15 7~9 5~6 分值 C B A CTP分级 3 2~3 2 总胆红素（mg/ml) 28 28~35 35 血清白蛋白（g/L) 2.3 1.7~2.3 1.7 或INR 6 4~6 4 凝血时间（s）延长 中度 轻度 无 腹水 3~4 1~2 无 肝性脑病（分级） 3分 2分 1分 参数 Child-Turcotte-Pugh(CTP)评分 CTP评分8时， 患者可行大多数 有一定风险的手术 三、肝功能障碍对其他器官的影响 肝性脑病 慢性肝病合并肺部疾病 肝肾综合征 肝硬化性心肌病 慢性肝病合并凝血障碍 纠正可逆因素：低血钾、碱血症、低 糖血症、血容量不足 严格限制使用苯二氮卓类药物 慢性肝病合并肺部疾病 腹水和胸腔积液可能导致明显肺部受压 肝肺综合征导致肺部血管扩张引发右向左 分流 门肺高压导致肺血管收缩、重塑和血栓形 成，增加死亡率 肝肾综合征 全身血管阻力下降→灌注不足、缺血 →肾小管坏死 袢利尿剂、醛固酮拮抗剂 血管升压素类似物 不推荐多巴胺！ 肝硬化性心肌病 心肌收缩力下降导致术中出血、 低氧血症、低血压 加重术中及术后肝功能障碍 凝血障碍是术前对肝衰竭评估的主要指标！ 一旦发现出血时间延长，应在输注血小板 或其他凝血因子前使用去氨加压素。 病史+体格检查 否 否 低 进行手术 是 心电图；X线摄影检查和（或）胸腔超声；实验室检查：前白蛋白，白蛋白，ALT，AST，AP，INR，凝血酶原时间，乳酸；其他针对合并症的评估。 肝病患者的术前评估和风险分层图 急性肝炎 暴发性肝衰竭 慢性肝病有肝硬化 慢性肝病无肝硬化 高 如可能， 推迟手术 高 如可能， 推迟手术； 考虑肝移植 恶化 未恶化 CTP和（或）MELD CTP A级 或 MELD8 CTP B级 或 8≤MELD ≤15 CTP C级 或 MELD15 低 增加 高 进行 手术 密切监测 进行手术 考虑手术 以外的 治疗方法 进行 手术 肝病特征 术前检查 肝病类型 评分 手术风险 管理方式 暴发性肝衰竭 慢性肝病有肝硬化 慢性肝病无肝硬化 恶化 未恶化 慢性肝病无肝硬化 恶化 CTP和（或）MELD 未恶化 慢性肝病无肝硬化 恶化 CTP B级 或 8≤MELD ≤15 CTP和（或）MELD 未恶化 慢性肝病无肝硬化 恶化 CTP A级 或 MELD8 CTP B级 或 8≤MELD ≤15 CTP和（或）MELD 未恶化 慢性肝病无肝硬化 恶化 CTP C级 或 MELD15 CTP A级 或 MELD8 CTP B级 或 8≤MELD ≤15 CTP和（或）MELD 未恶化 慢性肝病无肝硬化 恶化 高 CTP C级 或 MELD15 CTP A级 或 MELD8 CTP B级 或 8≤MELD ≤15 CTP和（或）MELD 未恶化 慢性肝病无肝硬化 恶化 高 高 低 高 高 增加 低 高 高 密切监测 进行手术 增加 低 高 高 考虑手术 以外的 治疗方法 密切监测 进行手术 增加 低 高 高 进行 手术 考虑手术 以外的 治疗方法 密切监测 进行手术 增加 低 高 高 进行 手术 进行 手术 考虑手术 以外的 治疗方法 密切监测 进行手