蛛网膜下腔出血诊治指南.ppt

蛛网膜下腔出血诊治指南 民权县人民医院神经内科 李新华 概念 蛛网膜下腔出血（SAH)是血液直接进入蛛网膜下腔，一般指自发SAH。脑实质或脑室出血、外伤造成硬膜下或硬膜外出血破入蛛网膜下腔为继发性SAH。 SAH的流行病学 AHA/ASA和欧洲卒中组织（ESO)结果是同样的，最高是日本和芬兰，平均发病率9.1/10万，女性高于男性。发病率随着年龄增长增高，在欧盟每年约有36000例SAH患者。 AHA/ASA报告，美国的流行病学研究报道的病死率为32%，而欧洲为42%-43%。ESO称，尽管治疗方法进步，但aSAH的病死率约1/3和致残率1/6仍较高。 转归与预后 AHA/ASA指南： 1、应用简单的量表（如Hunt-hess和WENS分级量表）快速确定aSAH患者的严重程度，它是aSAH的最有效的预测因素（I级推存，B级证据） 2、动脉瘤早期再出血风险很高，而且再出血预后很差。推荐对疑是aSAH患者进行紧急评估和治疗（I级推存，B级证据） 3、建议对出院后的aSAH患者进行认知、行为和社会心理学等的全面评价（II级推存，B级证据) 危险因素AHA/ASA指南 危险因素和预防的推荐 1、使用降压药物治疗高血压，预防缺血性脑卒中、脑出血以及心、肾和其他终末器官的损害（I级推荐，A级证据）。 2、治疗和控制高血压可以降低aSAH发生的风险（ I级推荐，B级证据）。 3、避免吸烟和酗酒，以降低aSAH发生的风险（ I级推荐，B级证据）。 4、动脉瘤破裂的因素包括年龄、身体基本状况、动脉瘤的大小、位置、形态和血流动力学特点（ I级推荐，B级证据）。 危险因素AHA/ASA指南 危险因素和预防的推荐： 5、富含蔬菜的饮食可以降低aSAH的发生风险（I级推荐，B级证据）。 6、用非创伤方法对家族性aSAH（至少一例一级家属患病）进行筛查或对有aSAH病史者有无新的或再发的可能是合理的，但筛查风险和益处需进一步研究（IIb级推荐，B级证据）。 7、在处理动脉瘤之后，应立即进行脑血管成像检查，已发现需要治疗的残留或复发动脉瘤（I级推荐，B级证据）。 危险因素ESO指南 危险因素推荐（III级推荐，C级证据） 1、高血压是SAH的一个重要危险因素，也可能是动脉瘤形成或致死性动脉瘤破裂的危险因素。 2、吸烟是动脉瘤形成、增长和破裂的重要可控的危险因素。 3、酗酒、特别是突然摄入大量乙醇是动脉瘤破裂的危险因素。 对家族史推荐意见： 1、如果有1名亲属受累，一般不建议筛查动脉瘤。 2、如果》或=2名一级亲属受累，则建议亲属患SAH的风险较高，考虑进行筛查。 临床表现和诊断 AHA/ASA指南： 1、aSAH是一种常被误诊的临床急诊，突发剧烈头痛的患者应高度怀疑aSAH（I级推荐，B级证据） 2、早期辅助诊断应是颅脑非增强CT扫描，若结果为阴性，建议行腰椎穿刺（I级推荐，B级证据） 3、CTA可用于aSAH的辅助检查。如CTA检测到动脉瘤，有助于治疗方式的选择，如结果不明确，则建议行DSA(典型的中脑周围性aSAH可以除外） （IIb级推荐，B级证据） 临床表现和诊断 AHA/ASA指南： 4、对于CT扫描阴性的aSAH患者，可行MRI（液体衰减反转恢复序列。质子密度加权成像、弥散加权成像和梯度回波序列）进一步明确诊断。但如果MRI结果为阴性，仍需进一步脑脊液分析(II b级推荐，c级证据）。 5、建议行DSA+三维旋转血管造影，以检查aSAH患者的颅内动脉瘤并确定治疗方案（确定动脉瘤适合血管内栓塞还是纤维外科手术加闭）除非已通过无创增强血管造影明确诊断(I级推荐，B级证据）。 临床表现和诊断 ESO指南： 1、CT/CTA和多重序列MRI可用于发病24小时内的SAH的诊断（II级推荐，B级证据） 2、 CT/CTA和多重序列MRI可用来明确潜在病因。 3、当临床怀疑SAH，但CT和MRI不能确诊时，必须进行要穿（ II级推荐，B级证据）；但在发病最初6-12小时内可能难以鉴别真正的SAH或穿刺出血。 4、如果CTA无法明确出血部位，但CT扫描显示基底池SAH模式则应行全脑DSA（ II级推荐，B级证据） 5、如果未发现动脉瘤，应按照“非动脉瘤性SAH”进行CTS或DSA复查（ III级推荐，C级证据） 内科治疗AHA/ASA指南 预防再出血内科治疗推荐 1、在aSAH动脉瘤闭塞之前，必须使用药物控制血压，力求平衡卒中、高血压相关再出血的风险和维持脑灌注亚之间的关系（ I级推荐，B级证据） 2、尚未确定能够降低再出血风险的血压水平，但将收缩压降至160mmHg以下是合理的（IIa级推荐，c级证据） 3、对于闭塞性动脉瘤不得已需要推迟、或者较高再出血风险且有绝对禁忌症的患者，应短期内（72小时）使用氨甲环酸或