心血管病常见用药误区129.ppt

心血管病常见用药误区（1） —盲目给药、主次不清 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin 3个月后，胸痛明显减轻, 血压120/80 mmHg，HR 72 bpm LDL-C 3.2mmol/L，TG 1.7 mmol/L ECG:V1-V4T倒减轻，余(-) ，随访。 病例分析与点评 （1）典型的CHD劳力性心绞痛，症状可确诊。 应给予临床指南所推荐的用药（“ABCDE”方案）。只要无禁忌证，为何不用有证据的主药？ 在主药的基础上，才可用其他辅助药。但使用的有证据的药物已经不少，故将无可靠证据的药停掉！ （1）避免误区 缺乏目标，或大、小目标倒置，不以指南选药，反而据基础研究或经验用无证据的疗法。 纠正办法——转变观念： 1）循证医学指南，源于大量RCT的可靠结果，且反复证实，科学性和可靠性最强。 2）绝大多数知识来源于最可靠的间接经验。 3）基础与临床间存在缺口；个体经验无法与循证证据抗衡。 所以，临床用药前提须把握方向，治疗学的最高目标：延长生命、减少事件，提高生活质量。 2）全面达标治疗 在冠心病治疗中，强调“五达标”： 血压达标130/80 mmHg, 血脂LDL-C100mg/dL,非HDL-C130mg/dL, 空腹血糖110 mg/dL， 生活方式达标（戒烟限酒、清淡饮食、适量运动、心理平衡）， 体重BMI25 kg/m.m。 急性冠状动脉综合征：(抗栓)抗凝/抗血小板达标。 3）保持大、小目标相一致 譬如CHD的“ABCDE”疗法，正体现一致性。 然而，要避免大小目标并不一致的情况，如: 以Ic类药物治疗CHD的室性早搏，远期病死率却反而增加； 另如: 短效硝苯地平治疗CHD有可能对长 期预后不利。 4）大目标应高于小目标、 对因治疗高于对症治疗 控制病情就是为了最终改善预后。 如: 慢性心衰，无禁忌证，要优先运用ACEI、β阻滞剂及螺内酯类药物，既可改善症状，又可延长生存、减少事件。 而洋地黄及利尿剂虽为中性结果，也可改善症状；但当心率较慢时，宁可少用或停用，给β阻滞剂的应用让出空间来。 又如: 儿茶酚胺类及氨（米）力农等非洋地黄类强心药物，虽短期改善症状，但长期应用会预后恶化，除非顽固性心衰或等待心脏移植者短期使用外，避免长期应用之。 1）分清楚大、小目标 大目标：改善预后或终点目标，即减少死亡率和延长生存； 小目标：中间或阶段性目标，如控制血压、血脂及症状等，以减少心血管病事件，包括CHD心绞痛或心梗复发，心衰恶化，严重心律失常，以及需要手术或介入等。 * * 举例1：盲目用药： 有证据的药治无证据的病 （ “假病”给“真药”：） 病例摘要： 女，55岁，阵发性胸闷痛5年，伴失眠、心悸。劳累后及生气时诱发，几s-hr/次，部位不固定，为丝丝拉拉针刺样，伴后背部持续性隐痛，按摩后或叹气后可减轻。 多次ECG多导: T倒/低平，ST段下移0.05mV, 无动态改变。平板运动（-）（Bruce 4级，未服β阻滞剂）。 血压有时偏高。否认糖尿病及吸烟史。有颈椎病史。已闭经2年。 就诊查体： 血压140/90mmHg，HR 88 bpm。 ECG示非特异性的ST-T改变,无动态改变。 血LDL-C 3.4mmol/L，TG 1.9 mmol/L, HDL-C 1.4mmol/L, TC 6.1 mmol/L, 血Glu5.6 mmol/L。 血ALT、CK、Cr及T3T4Tsh均正常。血粘度增高。 外院诊断： 冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。 外院初步治疗： 心痛定10mg tid, 消心痛10mg tid，阿司匹林50 mg qd，阿伐他汀10 mg qn，倍他乐克25mg bid。 间断点滴“活血化淤中药”。常觉头痛、下肢踝部水肿，胸闷痛间断频发。 本院诊断：胸闷痛待查，植物神经功能失调？高血压（1级）。 经对症，胸痛及顾虑严重，冠造影(-)。 本院调整治疗： （1）药物：比索洛尔2.5mg, qd；通心络3# tid/复方丹参滴丸10粒 tid；芬那露0.2 tid。 （2）健康教育，消除顾虑； （3）鼓励体力活动,社交活动。 （4）改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重。 病例分析与点评： （1）中年女性、胸闷痛不典型，且平板运动阴性（-），无CHD危险因素，临床诊断不考虑冠心病。 其胸闷痛伴后背部持续隐痛:颈椎病? （2）顾虑严重，影响生活/工作，冠造适应症。冠造（-） ，排除CHD 。 但不主张对所有胸闷者，一律冠造。 病例分析与点评： （3）植物神经功能失调，更年期时，往往交感神经兴奋，故服β阻滞剂，合用芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。