产程观察与难产防治.ppt

产程观察与难产的防治 北京大学第一医院妇产科 章小维 正常分娩的正确理解 概念不确定性，只能事后判断。 把一个生理事件转变成医疗过程 孕妇不能自己选择 导致不必要的干预 医疗资源不合理使用 正常分娩的定义 定义：自然启动，从分娩开始到结束始终保持低危。婴儿在孕期满37~41+6周以头位自然娩出，娩出后母亲和婴儿均保持良好状况。 必须考虑两个因素：孕期的危险状况和分娩的过程。 在正常分娩过程中必须有正当的理由才能去干预其自然过程。 难产的不确定性 不是由单一因素引起，可能为几个因素综合而致。如： 骨盆大小——微细差别 组织厚薄软硬——如何确定 宫颈条件——怎样判断 胎儿大小——如何评定 产力好坏——评判标准 正常分娩三要素 产力（子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力、肛提肌收缩力） 产道 （骨产道、软产道） 胎儿 （胎儿大小、胎位、胎儿发育） 主要产力——子宫收缩力 子宫收缩力的特点: 节律性 （加强期、极期、减弱期） 对称性和极性 缩复作用 产程图 产程图：是指以临产时间（小时）为横坐标，以宫口扩张程度（cm）为纵坐标在左侧，先露下降速度（cm）在右侧，划出宫口扩张曲线及胎先露下降曲线。 警戒线、警戒区和异常线 产程图的重要性 显示困难在何处——潜伏期还是活跃期 显示困难的性质——宫颈口扩张异常，还是胎头下降异常 显示困难的程度——下降延缓还是停滞 正常产程 总产程（规律宫缩至胎盘娩出）不能超过24小时 第一产程 （规律宫缩至宫口开全——潜伏期、活跃期）约需11~12小时 第二产程（宫口开全至胎儿娩出）初产妇约需1~2小时 第三产程（胎儿娩出至胎盘娩出）约需5~15分钟，不超过30分钟 产程观察 产力：子宫收缩力的特点: 节律性 （加强期、极期、减弱期）；对称性和极性；缩复作用 宫口扩张和胎先露下降 胎儿情况 母亲情况 潜伏期正常进展 潜伏期：规律宫缩至宫口开大3cm，平均每2~3小时扩张1cm，约需8小时，最大时限16小时，超过16小时为潜伏期延长。 活跃期正常进展 活跃期（加速期、最大加速期、减速期）：宫口扩张3~10cm，约需4小时，最大时限8小时，超过8小时为活跃期延长。 加速期：宫口扩张3~4cm，约需1.5小时。 最大加速期：宫口4~9cm，约需2小时。 减速期：宫口9~10cm，约需0.5~1小时 美国医学会标准 活跃期宫颈扩张和胎头下降最小限度 初产妇： 宫颈扩张应为1.2cm/h 胎头下降应为1cm/h。 经产妇： 宫颈扩张应为1.5cm/h 胎头下降应为2cm/h。 异常产程的类型 四种类型九种异常 准备期异常——潜伏期延长 扩张期异常——活跃期宫颈扩张延缓、胎 先露下降延缓 盆底期异常——减速期延长、继发性宫颈扩张阻滞、胎先露下降阻滞和失败 产程过速——宫颈扩张过速、胎先露下降过速 异常产程的诊断 潜伏期延长 活跃期延长 活跃期停滞 第二产程延长 滞产 对难产的认识 人们认为分娩过程是自然的，期望每一件事情都是自然地进行。 分娩是一本没有打开的书 分娩也是最难诊断的情况之一，错误的诊断常导致错误的处理。 只能在事后才能判定哪个是正常分娩 只有提高警惕才能有助于我们准备处理产程中出现的紧急情况和灾难。 判别难产产前危险因素 身材矮小，特别是脖子较短的孕妇 骨骼异常：骨盆外伤、脊髓灰质炎后遗症、佝偻病 阴道、宫颈和子宫发育异常、盆腔肿瘤 胎儿过大（头盆不称） 子宫过度膨胀：多胎妊娠、羊水过多 年龄过小：青少年和青春期前妊娠 异常先露和异常胎位 引发难产的因素 产次 产力 产道 胎儿（体重、胎位、发育异常） 宫内感染 其他（失望、无助、不幸等情感因素） 难产产程中的因素 对产妇的焦虑情绪缺乏关注、缺乏护理支持 过早入院待产 缺乏监测：必须牢记：一旦临产，就是产程 持续胎心监护 体位、限制走动 硬膜外麻醉 产程进展异常 产程延长：宫颈扩张和胎头下降缓慢 产程延长的诊断：产程不能以最低速率即每小时一厘米的进度进行 产程停滞：活跃期4小时，宫口无扩张，胎头无下降。 宫颈扩张和胎头下降缓慢原因：镇静剂、麻醉、宫内感染、胎位异常 梗阻性难产的征象 特征是：尽管有强烈的宫缩，但产程无进展，并出现胎儿颅骨变形增加，胎儿安全受到威胁，以及产母衰竭的迹象。 梗阻性难产是产程延长的结局和最终结果。 梗阻性难产临床表现 突出表现：产程延长，在使用产程图的地方，可以发现宫颈扩张很慢，超过一定的时间没有增大。有时宫颈完全扩张，但胎头没有下降，特别是那些在家分娩，没有监测的产妇。 临床经过 初产妇：子宫停止收缩和宫缩变弱，最后停止。 经产妇：子宫收缩直到衰竭为止。 子宫：变软、下段拉长，形成缩复环。有时候子宫会发生破裂，先露部升高离开盆腔，孕妇常有内出血，出