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常见病读片讨论 病例1 患者，男，46岁，主因发热8天，咳嗽、气短3天入院， 院外曾应用抗生素治疗无效，入院时WBC18.8×109/L,中性85.1%。入院后查体：患者一般情况尚可，体温38-39℃，呈稽留热，进行性呼吸困难，肺部听诊可闻及湿罗音及少许哮鸣音，咳嗽，咯黄脓痰，且不易排出。 实验室检查：白细胞一度达21.37×109/L,中性粒细胞91.8%，淋巴细胞3.2%，骨髓呈感染中毒像表现，淋巴细胞分类CD3, 36% 。CD4， 25%。CD4/CD8， 1.1。明显低于正常，其它支原体、衣原体，HIV、HBV、HCV等各项检查均为阴性。 影像诊断⑴真菌感染，⑵卡氏肺囊虫肺炎。 临床经多次痰培养及纤支镜深部分泌物培养均为烟曲菌。 X线特点讨论 早期CT以支气管炎表现为主，后迅速发展的支气管扩张以肺中、外带为主，并见痰栓。 探寻其短期造成支气管扩张的原因有三点： 第一、菌丝穿透支气管壁，支气管壁炎症改变，破坏支气管内膜及支架结构，直接引发支气管扩张； 第二、曲菌抗原引起Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型变态反应联合作用，造成分泌物增多，导致粘液嵌塞，继发远端支气管扩张； 第三：烟曲菌侵袭肺部血管，形成急性坏死性化脓性支气管炎、肺炎，支气管和细支气管充满脓液，形成活瓣，引起远端支气管扩张。 变态反应性支气管肺炎型曲菌病（ABPA） 鉴别 常易误诊为肺炎、肺结核、支气管扩张等， 烟曲菌变态反应性支气管肺炎型 病例2 【临床病史】患者，男，48岁，近日来稍有咳嗽，既往无明显不适 住院半月症状加重，出现胸闷、气短、咳嗽、咯血少量。 蛋白尿，红、白细胞及管型尿， 查体：球结膜充血 ， 2003-6-23 2003-7-8 病理：韦格纳肉芽 韦格纳肉芽肿临床表现多样，可累及多系统。典型的韦格纳肉芽肿有三联征：上呼吸道、肺和肾病变。 点评：韦格氏肉芽肿肺部病变影像表现： 1. 大小不等的结节病灶与空洞病灶：病灶分布于两肺中、下野和肺尖。球形病灶内可出现厚壁或薄壁空洞，可单房或多房。2.节段性浸润：病变可为小叶或节段性，病灶可在1~2周内缩小、消失或增大、有新病灶出现。3.胸腔内可出现少量胸腔积液。 鉴别 韦格氏肉芽肿（多发病灶） 肺结核 肺化脓 1990年美国风湿病学院 (ACR)WG分类标准 1．鼻或口腔炎症?痛性或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻腔分泌物。 2．胸片异常胸片示结节、固定浸润病灶或空洞 3．尿沉渣异常镜下血尿（RBC5/高倍视野）或出现红细胞管型。 4．病理性肉芽肿性炎性改变动脉壁或动脉周围，或血管（动脉或微动脉）外区有中性粒细胞浸润 病例3 病理：错构瘤 读片 无症状、边缘光滑、清晰肿块，其内见爆米花样钙化，且钙化＞10%----------良性 最常见：错构瘤 鉴别：结核瘤。 病例4 病例4 男，30岁 不明原因咯血50ml，既往体健 对症处理3天后 增强扫描：病变强化与肺动脉CT值相当 肺动静脉畸形 是肺部动脉与静脉直接交通形成 影像分结节型、团块型、弥漫型 本例团块型见扭曲、扩张血管，典型可见1根流入动脉、几根流出静脉、可有扩张血管形成的瘤体。 病例5 【临床病史】患者，女，50岁。干咳、进行性呼吸困难、发热和体重减轻 既往有过敏性鼻炎， 体检：发现喘鸣，并可听到细湿啰音。 化验：WBC：9.1，10^9/L。嗜酸粒细胞比例10％。 结果：慢性嗜酸细胞性肺炎 CT图像特点：双侧胸膜下片状、蜂窝状改变，肺内长条索状影向胸膜延伸。呈纤维化改变 。 糖皮质激素治疗后48h内症状和胸片可迅速消失。在同一局部可反复发生，数年后变为纤维化或蜂窝状改变。 鉴别 肺纤维化 慢性嗜酸性粒细胞性肺炎(chrinic eosinophilic pneumonia，CEP)又称迁延性肺嗜酸性粒细胞浸润症、慢性嗜酸性肺炎 约2/3患者以哮喘为首发症状， 周围血嗜酸粒细胞比例 可正常，但肺泡灌洗液或活检组织嗜酸粒细胞可增高。 病例6 临床病史：女，22岁，因“胸痛、呼吸困难入院”，发病当日在当地医院因怀孕7周行人工流产术。 【诊断】 右肺动脉主干及中下叶分支栓塞 【鉴别诊断】 1．肺栓塞 2．中央型肺癌 3．肺结核 4．大叶性肺炎 5．肺脓肿 影像诊断要点：团注动态增强CT能清晰显示血管内充盈缺损，CT血管三维重建能更好显示血栓全貌。 病例7 临床病史：男，32岁，发热、咳嗽3天，体温最高39.8℃。 【诊断】（右肺上叶后段）大叶性肺炎 【影像表现】 X线：右肺上叶中外侧带可见大片密度增高影，略呈指向肺门的扇形，阴影的密度较均匀，下缘水平叶间裂略有上移，上缘模糊。 CT：肺窗示右肺上叶后段可见大片状高密度影，后缘清楚，余边界欠清，其内可见充气支气管影。