腹腔镜手术围麻醉期风险及对策.ppt

腹腔镜手术围术期 重庆医科附属第一院 麻醉科 刘丹彦 风险及对策 腹腔镜手术须在气腹状态下进行: 它会导致机体哪些病理生理改变？ 1、腹内压（IAP)增加！ 2、二氧化碳的蓄积！ 气腹使通气和呼吸可能出现哪些改变？ 胸肺的顺应性下降30%-50%； 动脉血CO2分压升高，在建立气腹后15-20分钟达峰值并维持下去； CO2皮下气肿； 气胸、纵膈气肿和心包积气； 导管进入支气管； 气栓； 支气管内插管 皮下气肿 二氧化碳气胸 气胸 巨大CO2气栓 二氧化碳趋势图 脉搏氧饱和度 气道压 临床检查 a)减少气体流入 b)高回声 c)肿胀和捻发音 高碳酸血症的防治 建立气腹前各级麻醉医生和巡回护士一起确定气腹机压力，参数不能超过12mmHg，建立气腹时加压充气速度不超过1L/min。 检查钠石灰的使用时间和颜色性状，保证钠石灰能正常吸收呼吸回路中的CO2。 气腹建立后调整呼吸参数，主要通过加快通气频率维持Pet CO2在正常范围。 气腹建立30min左右行动脉血气监测，根据PaCO2值调整呼吸参数，维持正常的PaCO2值。 在麻醉深度足够的情况下，如果出现不明原因的心率增快及血压升高，应考虑到有高碳酸血症的可能，立即行动脉血气分析。 当出现高碳酸血症时应增大通气频率和/或潮气量，降低气腹压，必要时终止气腹。 恢复期达到拔管指针后复查动脉血气各项指标正常才能拔出气管导管。 皮下气肿的防治 建立气腹时注意观察气腹针是否顺利进入腹腔，腹部是否正常膨隆，及时发现气腹针误入皮下组织导致皮下CO2蓄积。 术中随时触摸患者颈部、胸背部皮肤有无皮下捻发感，如果发现皮下气肿，应监测动脉血气，观察皮下气肿和PaCO2值的动态变化，过度通气维持正常的PaCO2值，降低气腹压，必要时终止气腹。 恢复期达到拔管指针后复查动脉血气各项指标正常，听诊双肺呼吸音清晰对称，皮下气肿消失或减轻才能拔出气管导管。 病例 XXX,女，40岁，全麻下行腹腔镜卵巢囊肿切除术，术中“生 命体征平稳”，恢复期稍烦躁，拔管后面罩给氧SpO295%， 送回病房。 回病房5min后出现心跳呼吸骤停，急行床旁心肺复苏，气 管插管后听诊双肺呼吸音低，叩诊鼓音，请胸外科会诊， 诊断双侧气胸，行胸腔闭式引流。 从该病例中发现的问题 1、术中气腹机压力15-18mmHg 2、术中PetCO2值35-42，PaCO2值？ 3、术中及恢复期双肺呼吸音？气道压？ 4、拔管后PaCO2、PaO2？ 气胸的防治 气腹机压力参数不能超过12mmHg，建立气腹时加压充气速度不超过1L/min。 注意观察手术视野，警惕手术导致的膈肌和胸膜损伤。 麻醉前及诱导插管后听诊双肺呼吸音是否清晰对称，气腹术中随时听诊双肺呼吸音，与建立气腹前的呼吸音对比。如果发现单侧或双侧呼吸音降低，肺部膨隆，叩诊呈鼓音，气道压明显增高，应考虑到出现气胸的可能，应马上终止气腹，请胸外科会诊行胸腔闭式引流。 4、在等待胸外科会诊的过程中应减小潮气量，尽量避免加重气胸病情，提高吸入氧浓度，维持正常氧和。如果出现氧饱和度下降、心率和血压降低，应考虑到张力性气胸压迫纵膈或纵膈气肿的可能，立即行胸腔穿刺减压，可将12号以上针头沿患侧第二肋间锁骨中线外侧1cm处穿刺进入胸腔释放气体，同时准备好肾上腺素等抢救药品。 气体栓塞的防治 建立气腹时注意观察气腹针是否顺利进入腹腔，腹部是否正常膨隆，及时发现气腹针误入血管而导致大量CO2进入循环。 气腹机压力参数不能超过12mmHg，建立气腹时加压充气速度不超过1L/min。 肺部气体栓塞严重者可出现急性右心衰、心跳骤停。常见的临床表现有：肺部干湿罗音，颈静脉充盈，P2心音亢进，心率增快，血压下降，心电图V1-V4的ST-T改变、右束支传导阻滞，PaO2下降，PetCO2下降而PaCO2升高，必要时可行床旁超声心动图检查。 肺部气体栓塞的抢救措施：马上终止气腹，将患者头低左侧卧位，行右侧中心静脉穿刺置管抽气，提高FiO2改善低氧血症，使用多巴胺、肾上腺素等血管活性药物维持循环稳定，使用氨茶碱、酚妥拉明等药物减轻肺动脉高压。 CO2还可能导致脑血管栓塞，全麻恢复期注意观察患者意识状态，行神经系统体格检查。 气腹对血流动力学有哪些影响？ 正常患者血流动力学反应； 对局部血流动力学的影响； 心脏高风险患者的血流动力学反应； 手术中的心律失常； 正常患者血流动力学反应 对心血管改变的对策 腹腔镜手术的并发症 肠道和胆道损伤；占30%-50% 血管损伤；占30%-50% 大血管