局部麻醉与疼痛治疗新进展山东.ppt

采用神经刺激器定位技术已经成为很多医院实施外周神经阻滞的重要麻醉方法，已经全面替代传统的“异感法”。 神经刺激器定位技术的原理是通过穿刺针的针尖释放一定强度和频率的电流，诱发神经支配肌肉的运动反应，据此定位需要阻滞的外周神经。 Coulomb’s定律 E=K(Q/r2) 电量（nC） ＝刺激电流×刺激时程（ms） 当ms一定时，刺激神经所需的最小电流同针尖到目标神经的距离呈正比。 提供优良的术后镇痛 促进术后早期活动和恢复 促进睡眠 减少术后阿片受体激动剂的使用 提高患者的满意度 减少低血压和排尿等问题 单次注射技术: 40 – 50 ml LA 0,5 – 0,75% Ropivacaine 0,5% Bupivacaine 1% Prilocaine 1% Mepivacaine 通过导管的连续注射技术: Ropivacaine 0.2% – 0,375% 6 – 14 ml/h Bupivacaine 0,125% 10 – 14 ml/h Bupivacaine 0,25% 8 – 10 ml/h 不同组织超声成像特点 动脉 无回声，有搏动 静脉 无回声，可压缩 肌肉 筋膜高回声，肌肉低回升 肌腱 管状高回声线条（纤维状） 神经 横向-高回声晕包绕的多个园或椭圆低回声区 纵向-管状非连续低回声线条，高回声线条分隔 骨骼 明亮高回声骨膜，后方有黑色阴影 超声技术在椎管内麻醉中的应用 连续外周神经阻滞（ Continuous Peripheral Nerve Blocks ）的优点 连续神经丛阻滞套件 ——Contiplex? D套件 采用与Stimuplex? D针相同的刺激针； 采用Braunula型套管； 针柄新型人体工程学设计，更易于持握，具有良好触觉反馈； 带有鲁尔接口，轻松连接导管，避免脱落； 针柄改为新型半透明耐酒精材质，避免因酒精消毒而引起的破损； 导管头端圆润光滑，不易损伤神经； 旧型 新型 用于连续神经阻滞的泵 机械性泵 电子性泵 连续坐骨神经阻滞 连续坐骨神经阻滞 Causes hamstring weakness Knee flexion ablated Unable to mobilise Preserve hamstring function Knee flexion preserved Able to manage crutches A. femoralis Insertion point 股神经阻滞 股神经阻滞用药方案 计算机控制的局部麻醉给药系统CCLAD (computer controlled local anesthesia delivery systems) Wand Device Single tooth Anesthesia Comfort control Syringe System 术后疼痛仍未得到合理治疗 尽管近十年来疼痛研究领域取得了巨大的进展，但是2003年的调查显示39%的患者仍然经受重度或极重度的术后疼痛，而1995年只有31%。 1Warfield CA, Kahn CH. Anesthesiology. 1995;83(5):1090-1094. 2Apfelbaum JL, et al. Anesth Analg. 2003;97(2):534-540. 极重度 重度 中度 轻度 19951 20032 极重度 重度 中度 轻度 19% 49% 23% 8% 47% 21% 18% 13% 术后镇痛新进展 术后硬膜外镇痛的回归； 术后局部浸润麻醉技术； 术后多模式镇痛技术； Curatolo and Sveticic G Best Practice Research 2002;16:507-19 联合应用: NSAIDs 和阿片类药物 大多数镇痛效果增加，副作用减少 扑热息痛和阿片类药物 大多数镇痛效果增加，副作用减少 氯胺酮和阿片类药物静注 可能有效（氯胺酮的治疗窗较窄） 硬膜外使用阿片类药物和局麻 有效 硬膜外麻醉与阿片类药物 有效 可乐定与硬膜外混合物 没有明确显示有效 肾上腺素与硬膜外混合物 胸段硬膜外有效 术后镇痛联合使用的药物文献回顾 术后硬膜外镇痛 随着目前大型医院的全麻比例的提升，硬膜外术后镇痛的比例下降，但国内外的麻醉医师觉得有加强硬膜外术后镇痛的必要，主要是因为硬膜外镇痛与静脉镇痛比较优点有：更好解除疼痛、肠功能恢复好、减少阿片用量、更理想的呼吸状况、早期活动缩短住院日。 术后局部浸润镇痛技术 局部浸润麻醉