李昌熙-射频治疗带状疱疹后神经痛的初步观察.ppt

神经射频加阿霉素注射治疗带状疱疹后神经痛的初步观察 江苏省苏北人民医院疼痛康复医学中心 扬州大学临床医学院 李昌熙 地址：扬州市南通西路98号 电话：0514－7937169 Email：lichangyi@ 背 景 急性带状疱疹临床治愈后持续疼痛超过1个月者或急性期后阵法性疼痛超过3个月(即出疹开始4个月)者。 Dworkin和Portenoy提出将带状疱疹性疼痛分为三个时期，即急性期、亚急性期和慢性期。 （1）急性期：带状疱疹急性痛，定义为出疹最初30天内产生的疼痛。 （2）亚急性疼痛：急性期后持续疼痛未超过3个月者。 （3）疱疹后神经痛（PHN）：急性期后持续疼痛超过3个月(即出疹开始4个月)者。 背 景 PHN的药物治疗： ①三环类抗抑郁药、抗癫痫药及利多卡因贴剂为一线用药； ②阿片类及曲马多为二线用药； ③辣椒素贴剂和丙戊酸钠(德巴金)为三线药物。 PHN的非药物治疗：①局部皮内阻滞②神经阻滞： 脑神经、体神经、交感神经阻滞。③鞘内阻滞。 ④电生理及神经调节技术。⑤化学性神经松解术。 ⑥脉冲射频和臭氧治疗⑦物理治疗⑧免疫疗法⑨物理治疗。 总之临床上虽治疗方法繁多，但效果并不是很理想。本研究通过神经射频加阿霉素注射治疗后，观察其临床疗效，并评估应用价值。 纳入标准 带状疱疹的皮疹愈合后持续性疼痛超过1个月或阵法性疼痛超过3个月者。 年龄、性别不限。 同意自愿参与研究。 患者自愿签署知情同意书 。 具有理解并回答研究所用问卷的能力。 同意入院治疗。 排除标准 不能回答问题和随访的患者。 有严重的心、脑、血管或其它疾病，不能耐受手术者。 治疗分组及治疗方法的选择 根据入院前后顺序随机分为： ⑴常规治疗组（n=25） ⑵射频组（ n=25 ） 常规治疗组：口服加吧喷丁、塞来昔布、泰勒宁或曲马多；硬膜外阻滞、皮下感受器阻滞，三叉神经周围支阻滞或半月节阻滞。 射频组：口服加吧喷丁、塞来昔布、泰勒宁或曲马多；选择性神经根射频（颈部和腰部脉冲射频，胸部 标准射频），面部行半月神经节脉冲射频加阿霉素注射治疗。 观察指标（1） 治疗前后应用视觉模拟评分(VAS)测定患者的疼痛程度：0一10分。治疗前，治疗后1d，7d，15d，30d，60d测试VAS评分。 出院时填写生活质量调查表（满分为12分） 观察指标（2） 观察并发症 结 果 所得数据采用均数±标准差表示，统计应用SPSS 13.0和SAS 8.0统计软件进行分析。各组不同时点行为学痛反应阈值和体重的比较，采用重复测量数据的两因素多水平分析；组间多重比较，采用SNK检验；组内两两比较，采用配对t检验。 P＜0.05，表示有统计学差异。 并发症的观察 除了阻滞区麻木外，无一例发生并发症。 讨 论 PHN外周病理改变：光学显微镜下，PHN患者病变神经节的细胞减少、胶原沉着、瘢痕形成。外周神经的炎性反应可以持续数周甚至数月，导致脱髓鞘、Wal1erian’s退行性改变，甚至硬化。退行性变的伤害性轴突是引起残存的外周神经轴突和中枢神经系统内“幸存”的神经细胞致痛的重要触发因素。脱髓鞘导致裸露的神经轴突膜紧靠在一起，缺少了神经鞘的绝缘作用，动作电位从一个轴突传递到相邻的轴突，此种异位冲动传递使得很小的刺激便可引起大面积动作电位。导致痛觉异常。 讨 论 讨 论 不同神经纤维对温度耐受性存在差异:传导痛觉的A-δ、C纤维在70一75℃时发生变性，而传导触觉的有髓鞘粗纤维A-β纤维则能耐受85℃以下的温度。温控射频仪可产生连续的射频电流，作用于组织产生热量，使局部神热损伤，破坏神经纤维而阻断神经冲动的传导，即连续（标准）射频。 讨 论 脉冲 射 频 sluijter于1979年首次提出脉冲射频(Pulsraiofiequency，PRF)的概念:使用2Hz、20ms的冲击式的射频电流并控制电极的最高温度≤42℃。PRF的镇痛机制目前还不十分明确。 Higuohils]动物试验发现脉冲射频可诱发脊髓后角Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ层神经元c一fos上调。亦有学者认为脉冲射频刺激与背根神经节P物质水平的下调和脊髓P物质水平上调以及抑制周围神经C纤维伤害性冲动传人和激活脑干下行性抑制系统而产生镇痛作用有关。 讨 论 阿霉素具有轴突逆行运输作用和对感觉神经节具有高度选择性破坏作用，从而阻断神经冲动的传导，产生对神经的阻滞作用。 阿霉素作用于周围感觉神经节细胞核及核仁DNA。Zagoren等在体外培养大鼠的背根节细胞观察到，阿霉素快速接近神经节细胞并且优先与神经细胞核的核仁连接。Cavanagh等认为，阿霉素必须与神经节细胞核的DNA及核仁DNA广泛连接，干扰核仁功能才在细胞核中产生“清除”区域并导致致密染色质的改变。 阿霉