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心血管病常见用药误区（6） — 用药速度、浓度及间隔不合理  中国医学科学院 北京协和医学院 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin 2.5 病例分析与点评 （1）因为稳定型心绞痛，合并血压控制不稳，血脂未达标，而且为代谢综合征。 但在服药下平板运动试验阴性(-)。 故上述“ABCDE”方案兼顾“五达标”是最合理的防治。 * * 举例1： 用药速度、浓度不合适 1.1病例摘要： 患者，男，38岁，阵发性心动过速3年，发作1小时。其他病史(-)。每次持续几十分钟，可自行缓解，发作时无晕厥。 以前1次ECG: 阵发性室上性心动过速，平时ECG(-)。心脏超声各心室腔径正常，心功能正常。吸烟史15年。 1.2外院诊治： 心律失常，阵发性室上性心动过速。以前用药史： 发作时普罗帕酮注射液70mg再以20 ml液体稀释，10分钟后静推；有时静注ATP，虽不稀释，几秒内，无即继以液体冲洗， 故终止效果往往均不理想。且1月来发作次数增频、延长。 1.3就诊查体： 血压130/86mmHg，HR180 bpm。ECG示阵发性室上性心动过速(PSVT)。余无异常。 1.4本院临床诊断： 心律失常，阵发性室上性心动过速（房室结折返型？）。 1.5诊治过程： 立即心电监测（除颤器示波）和血压监测，开放静脉液路。 静注普罗帕酮70mg，不稀释，5分钟, 15分钟后室上性心动过速仍未终止，70mg重复静注，一半时终止，停注。 1.5诊治过程： 住院3天后，室上性心动过速复发，ATP静注20mg后, 立即注射5-10 ml NS液体冲洗。室上速立即终止。 2天后，行电生理检查及射频消融治疗成功，且证实了入院诊断。 1.6病例分析与点评： （1）诊断明确，但室上速部位心电图初估，确诊还需心导管电生理检查，确定后进行射频消融治疗。 （2）某些药物，如利多卡因、维拉帕米、地尔硫卓、胺碘酮等，静注一般5-10 ml液稀释；普罗帕酮不需稀释。 ATP几秒内静注后需立即注射5-10 ml液体冲洗。半衰期为半分钟。 1.6病例分析与点评： （3）大多bolus注射以3-5分钟为宜，过短引起不良反应；过长，有效浓度过低。如普罗帕酮稀释后浓度过低，且速度过慢。有人1分钟内静注利多卡因100 mg引起惊厥和抽搐。 （4）药物浓度过高时，血管刺激强。CREAT的心肌激化液，500ml液体中包含葡萄糖125克、胰岛素25 IU、氯化钾3克，可用：经深静脉输入，或长套管，也可同时两条静脉。 1.6病例分析与点评： （5）对PSVT，射频前，5天内不用抗心律失常药物或用半衰期极短者，如ATP。或食道调搏 。 （6） “三点一线”：密观病情、心电、血压变化，及给药浓度、速度和用药总量等。 既纠正心律失常，又规避不良反应！！ 1.6病例分析与点评： （7）平稳后，规范用药，配合非药物，预防，评价：药、介入或手术。 （8）慢病一般原则为，急性期用半衰期短的药，尽快达标；慢性期用半衰期长的药，平稳有效，长期顺从。 但PSVT，不宜用药物预防！！ 1.6病例分析与点评： （9）半衰期短的药物静滴同时，服半衰期长的药物，保证疗效平稳过渡。 心血管病急性期，先用半衰期较短的口服药，待平稳后再换用长效药物。 1.6病例分析与点评： （10）要掌握药物的吸收、分布、代谢及排泄的规律性，结合病情与目标，安全、有效。 半衰期短的药，日服几次（2?3次）。经5个半衰期消除95%的药物，7个半衰期消除99%。合并肝、肾功能不良者，避免大量。 1.6病例分析与点评： （11）以药效学变化规律为参考，个性化选药，动态化调整。 选择个性化服药时间，如心绞痛患者，在某个特定时间发病多，在其易发时间前加上药物吸收及起效的时间，合理提前给药。 举例2： 用药间隔不合理 2.1病例摘要： 患者女性， 55岁 稳定性劳力型心绞痛5年，PCI（裸支架1枚）后6个月。 高血压20余年，最高血压180/110mm Hg, 近期不平稳，波动于120-170/ 70 -100 mmHg。 否认糖尿病及慢支等病史。吸烟10年，已戒半年。 2.1病例摘要： 体检：BP 170/90mmHg、HR100次/分，腰围85cm。听诊两肺无罗音。心电图及心脏超声无明显异常。 空腹血糖6.6mmol/L，HbA1c 6.8%；血钾3.5mmol/L；血脂： LDL-C 130mg/dL, TG180 mg/dL, HDL-C 35 mg/dL。 平板运动试验阴性。 2.2诊断 冠心病，劳力型心绞痛，PCI后；高血压3级