《临床麻醉学》胸科手术的麻醉.ppt

《临床麻醉学》胸科手术的麻醉 第一临床学院 麻醉学教研室 彭清华 《临床麻醉学》 第十七章 胸科手术的麻醉 第一节 剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响 一、剖胸所引起的病理生理变化 1、剖胸对呼吸的影响 1.1剖胸（或胸部开放性外伤）后，如病人仍自主呼 吸患侧胸膜腔负压消失，肺组织弹性回缩导致患侧 肺组织萎缩达50%。 缺氧性肺血管收缩（HPV） 这是一种代偿机制，代偿是有限度的，此种机制 受血管扩张药及麻醉药的抑制。 所以开胸后肺萎陷导致患侧肺通气血流比值失 调，肺静脉血掺杂，增加肺内分流。 1.2“反常呼吸” 概念：剖胸侧肺的膨胀与回缩动作与正常呼吸时完全相反 “摆动气” 概念：在反常呼吸时往返于两侧肺之间的气体称为“摆动 气”摆动气相当于无效腔气体，可导致缺O2及CO2蓄积，摆 动气量的大小与胸壁的开口成正比，反常呼吸的严重程度与 摆动气量及气道阻力成正比。 1.3纵隔移位和摆动 开胸后大气压使纵隔推向对侧（健侧）的现象称纵膈移 位。 开胸后、呼吸时纵隔随着健侧肺内压的变化而来回摆动称 纵隔摆动。 纵隔的移位和摆动会对呼吸和循环造成不利的影响。 2、剖胸对循环影响的原因： ①剖胸侧胸腔内负压的消失在一定程度上减少了 腔静脉的回心血量：②剖胸侧肺的萎陷使该侧肺血 管的阻力增加，可减少流向左心房的肺静脉血量； ③纵隔摆动特别是剧烈的摆动时使上、下腔静脉随 心脏的摆动而来回扭曲，致使其静脉回流间歇性地 受阻，造成回心血量减少；④此外，纵隔摆动时对 纵膈部位神经的刺激也易引起反射性血流动力学改 变，严重时可致心脏停搏；⑤剖胸后通气功能的紊 乱、通气/血流比值失调导致的PaO2降低或（和） PaCO2增高，均可诱发心律失常。 3、剖胸后，体热和体液的散失增加 二、侧卧位对呼吸生理的影响 1、清醒自主呼吸时，重力使卧侧（下侧）肺血 增加，重力使下侧膈肌抬高，下侧膈肌收缩功能加 强，下侧肺的通气增加，可基本保持肺通气/血流 比值（VA/Q）基本不变。 2、全麻下侧卧位，膈肌收缩功能的加强受到抑 制、而卧侧肺血仍然增加，因卧侧肺内分流增多， 而非卧侧肺无效腔增大。 全麻机械通气下，上侧肺更易膨胀，VA/Q进一 步增大，通过术者对剖胸侧肺适当压迫,使部胸侧肺 萎陷能改善VA/Q比值，也能更好地显露手术视野。 第二节 麻醉前评估与准备 胸科手术麻醉的危险性及术后的心肺并发症较一般手术 高。 术后肺部并发症是全身麻醉后最常见的并发症，围手术期 死亡原因第二：肺部并发症多见的原因：①术前并存肺部疾 病；阻塞性、限制性②切除部分正常的肺组织③手术操作损 伤正常的（残余的）肺组织④切口疼痛 一、麻醉前评估 （一）一般情况评估 吸烟、年龄超过60岁、肥胖、手术范围大、手术时间长 （＞3h），都是引起术后肺部并发症的风险因素。 吸烟的害处：①血内碳氧血红蛋白（CO-Hb）含量增加，使氧离解曲线左移。②气道分泌物多，易激惹③抑制支气管上皮细胞纤毛运动。 （二）临床病史及体征 应着重了解呼吸系统方面的情况：①有无呼吸困难，如有， 应了解其发作与体力活动的关系，严重程度，能否自行缓解 等；②有无哮喘，其发作及治疗情况；③有无咳嗽，干咳表 示大气道的激惹，如持续存在则可能为气管或主支气管受 压所致。如有呛咳，则应警惕肺内感染扩散或气道受阻而致 肺不张；④有无咯痰，咯痰量及其色泽、气味如何，如经抗 感染治疗而痰量仍未减少，应警惕恶性肿瘤的可能性；⑤有 无胸痛，胸痛的部位、疼痛程度、性质、持续时间及与呼吸 的关系等；⑥有无吞咽困难，严重的吞咽困难可导致病人营 养不良或恶病质，梗阻的食管上端可扩大而潴留食物和分 泌物，在病人神志丧失时可致返流。 体检：1、有无紫绀、杵状指 2、胸壁运动、有无气管移位 3、肺心病迹象 4、胸部叩诊以发现：有无胸膜腔积液、肺不张、气胸 5、听诊有无：哮鸣、干湿罗音 X线胸片（必要时CT）检查 （三）肺功能测定及动脉血气分析 简易肺功能测定方法：①屏气试验，数次深呼吸后屏气时 间大于30秒，小于20秒，显著肺功能不足。 ②吹气试验：尽量深呼吸后作最大呼气，一般不超过3秒， 超过5秒说明阻塞性通气功能障碍。 ③吹火柴试验：距口部15cm让病人吹灭，如不能吹灭，估 计FEV1/FVC＜60%。 1、肺功能 ①一秒率，即第一秒用力呼气量（FEV1）与肺活量 （FVC）的比值，FEV1/FVC，正常大于80%。 ②最大自主通气量（MVV）：正常100-120L/min ③通气储量百分比：（