肺栓塞的诊断及进展.ppt

肺栓塞的诊疗进展 黑河市第二人民医院 ------ 张永林 定义 肺栓塞(PE)是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和生理综合症。 基本情况 发病率：美国60万/年，1/10在1h内死亡，剩余的仍有1/3死亡，占人口死亡的第三位。我国缺乏权威的统计数据。 栓子类型：主要为血栓，此外为脂肪、羊水、空气、异物等。 我国现状：发病率高，漏诊及误诊情况严重，且不经治疗死亡率高。学术界日渐关注。 易患因素：绝大多数肺栓塞都有易患因素，充分认识其基础病因和易患因素有助于提高肺栓塞的诊断水平。 易患因素 患有深静脉血栓是肺栓塞的主要病因，其中下肢深静脉血栓形成向近端延伸并脱落造成肺栓塞，占肺栓塞的95%。 其他因素：高龄、慢性心肺疾病（尤其是房颤伴心衰）、创伤、外科手术、制动过度、肿瘤、妊娠、避孕药、肥胖等。 临床症状及体征 临床症状与受累的肺动脉范围、有无肺梗死及基础病有关。 典型表现为呼吸困难、胸痛、咳血三联征，但发生率不到30%。胸痛多为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作。 不明原因的晕厥、休克或低血压状态等。 无症状者占6.9%。 体征有发热、发绀、呼吸变快、心率增加、颈静脉怒张、低血压、肺部干湿罗音和胸膜摩擦音，P2亢进、肺动脉瓣区收缩期杂音。有的无体征。 一般性辅助检查 1 心电图：70%以上的患者表现为心电图异常，但无特异性。结合临床症状和体征，可作为初步筛选PE的常规检查方法。心电图异常多在PE发生后即刻出现，以后随病程变化而动态演变。最有意义的表现是SⅠQⅢTⅢ，其他的表现有右心负荷过重，包括V1-V4的T波改变和ST异常、RBBB或不完全性RBBB、肢导低电压、肺型P波、电轴右偏、顺钟样转位等。观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示PE具有更大意义。 一般性辅助检查 2 动脉血气分析 ：典型的血气改变为低氧血症、高碳酸血症和肺泡-动脉血氧分压差增大。肺血管床阻塞15-20%即可出现PaO2下降， PaCO2降低，P（A-a）O2增大。 PaO2降低的敏感性为75%，PaO2降低+PaCO2降低敏感性为93.4%，PaCO2降低+P＜A-a＞O2升高的敏感性为96.9%。 PaCO2和P（A-a）O2均正常的可作为排除PE的重要依据。值得注意的是部分PE患者血气分析可以正常的。 一般性辅助检查 3 胸部X线检查：X线检查出或提示的PE常见于典型病例，其敏感性和特异性均较低。X线常表现为区域性肺血管变细、稀疏或消失、肺野透亮度增加，肺野局部侵润性阴影，右下肺动脉增宽或伴截断征，少至中等量胸腔积液，肺不张或正常X征象。 一般性辅助检查 4 D-dimer 是交联纤维蛋白在纤溶酶的作用下产生的可溶性降解产物。其含量异常对诊断PE的敏感性大于90%，小于500ug提示无PE，但对于高度怀疑PE而D-dimer正常的患者需进一步完善其他检查。结合临床评估和D-dimer检测对排除和诊断PE有重要价值。 D-dimer升高还见于外科手术、肿瘤、炎症、感染、DIC、组织坏死、妊娠高危症与先兆子痫 、动脉血栓塞、深静脉血栓等。 一般性辅助检查 5 超声心动图 在提示诊断和除外其他心血管疾患有重要价值，能预测PE的预后和疗效。1、直接征象：右心房、右心室和肺动脉内血栓 ，一旦发现直接征象，结合临床即可诊断PE。 2、间接征象主要表现为右心负荷过重和肺动脉高压，但不能作为诊断PE的直接依据。许多国外专家认为对于休克和心肺复苏的患者，床旁经食道超声有可能为PE的首选诊断方法，并有可能确诊PE。 进一步检查方法 1 螺旋CT：诊断PE准确率可达90-100%。非增强螺旋CT表现有 1、非梗死性肺渗出，楔形或不规则毛玻璃状致密影，以胸膜为底，尖指向肺门。2、肺梗死：可见截断端的楔形或锥形的实变影，底部贴于胸膜前，中心部可见网状、毛玻璃状低密度影，常伴有肺出血及少量的胸腔积液。3、镶嵌性出血：在慢性PE中，供应次级小叶的小动脉可使肺实质密度呈不均匀改变，即马赛克征。 进一步检查方法 2 电子束CT:扫描速度极快，不需要控制呼吸，图像清晰，可同时显示肺动脉官腔及管壁，是PE的直接评价方法，且是确定有无PE及进行分型的可靠方法；电子束CT增强扫描可以无创、客观、准确地评价PE患者临床治疗的近期及中远期疗效。PE在电子束CT上的表现 1、直接征象：腔内部分充盈缺损、附壁充盈缺损、完全阻塞轨道征、肺动脉纤细，腔内灌注减低、不均匀； 2、间接征象：部分病例可见马赛克征，其他包括肺纹理稀疏、右心室增大等。 进一步检查方法 3 磁共振成像（MRI） 其影像特征类似于导管造影，对段以上肺动脉内栓子的诊断敏感性和特异性均较高，避免注射碘造