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新生儿颅内出血 [概要] 颅内出血是新生儿期常见的临床问题，出血部位包括硬膜下出血（SDH）、蛛网膜下腔出血（SAH）、室管膜下－脑室内出血（SEH－IVH）、脑实质出血及小脑出血。近年来由于产科技术的进步和VLBW儿存活率的提高，产伤所致SDH明显减少，而缺氧所致的SEH－IVH已成为新生儿颅内出血最常见的类型。 [诊断要点] 1．临床表现 (1)SEH－IVH 本型多见于早产儿，特别是胎龄32周和出生体重1500g的VLBW儿。常在生后3d内起病，根据颅脑超声可分为4级：I级－SEH；II级－SEH/IVH，不伴脑室扩张；Ⅲ级－IVH伴脑室扩大；Ⅳ级－IVH伴脑实质出血。临床表现取决于出血量和速度，轻度（I～II级）可无症状；重度（Ⅲ～Ⅳ级）临床可急剧恶化，表现为在短期内出现意识障碍、呼吸暂停、心动过缓、肌张力低下、全身强直性抽搐、前囟饱满，死亡率极高，存活者常有脑积水后遗症。 (2)SDH 本型通常与产伤有关，常发生于三个部位：小脑幕撕裂、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂。小脑幕上出血现表现为激惹、脑性尖叫、两眼凝视、惊厥等兴奋症状，若病情进一步发展，可出现抑制状态。小脑幕下出血，因出血压迫延髓，可出现呼吸不规则、呼吸暂停、肌张力低下等脑干体征，死亡率高。 (3)SAH SAH是临床最常见的颅内出血类型，在早产儿中常与缺氧有关，在足月儿则常由产伤所致。临床表现因出血量多少而异，出血量少可无症状而易漏诊；出血量多者常在出血第2天出现惊厥，但在惊厥间期患儿情况良好。大量出血者可以致死，存活者也可后遗出血后脑积水。 2．辅助检查 (1)影像学检查是确诊颅内出血的重要手段，其中以颅脑超声对SEH－IVH的诊断价值较高，但对SDH和SAH不够敏感。对于SDH和SAH，应作CT检查。对颅脑出血患儿定期随访颅脑超声有助于发现脑室增大和出血后脑积水。 (2)腰穿脑脊液血性虽有助于IVH和SAH的诊断，但危重早产儿常不能耐受腰穿，腰穿（－）也不能排除颅内出血。 [治疗] 1．急性期治疗 (1)支持疗法 监测血压、心率和呼吸，保持血气和酸碱平衡，维持血糖和红细胞压积在正常水平。如有血容量不足，可输血浆10ml/kg。必要时可持续滴注多巴胺5-7(g/kg.min和/或多巴酚丁胺5-15(g/kg.min，以维持血压在正常范围。 (2)对症治疗 ①控制惊厥，可选用苯巴比妥，负荷量20mg/kg， im或iv，若未能止痉，可追加5mk/kg，直至总负荷量达30mg/kg。12h后给维持量5mg/kg.d，分2次im。 ②治疗脑水肿可选用甘露醇，首剂0.5～0.75g/kg, iv, 然后0.25g/kg，q6～8h。也可用地塞米松每次0.5mg/kg,bid, 一般用2～3日。液体量应控制在60ml/kg.d。 ③止血药可选用VitK15mg/d，止血敏125mg/d，iv, 共用3日。 ④硬膜下出血有压迫症状时可每日或隔日硬膜下穿刺放液。 2．出血后脑积水的治疗 减少脑脊液生成可用速尿1mg/kg.d，及乙酰唑胺(Diamox)25-100mg/kg.d, po。应用时应注意电解质及酸碱平衡。 (2)连续腰穿放液以降低脑室压力，防止血块堵塞、粘连所致的出血后脑积水。一般在生后2～4周开始，qd或qod，每次放脑脊液3～5ml，直至脑室缩小或形态稳定为止。 (3)上述治疗3～4周失败，可行脑室引流或脑积水分流术。