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新生儿坏死性小肠结肠炎 [概要] 坏死性小肠结肠炎（NEC）是NICU中最常见的胃肠道急诊，主要见于早产儿，其发生与缺氧缺血、细菌或病毒感染和胃肠道不成熟等多因素有关。病死率高达10～30％。远期并发症肠为狭窄和大段肠切除所致的短肠综合征。 [诊断要点] 1．临床表现 从出生后第1周至生后3月的VLBW儿均可发病，起病年龄与胎龄呈负相关。最早的症状和体征为腹胀和胃潴留，肠鸣音减弱或消失，25％的病人可见肉眼血便。症状通常发生于开始肠道喂养之后，起病隐匿，在典型的肠道症状出现之前常被疑诊为败血症。NEC疾病谱较广，轻度可仅表现为大便隐血阳性，重者可表现为穿孔性腹膜炎、全身炎症反应、休克、DIC、病情迅速进展而死亡。 2．辅助检查 腹部X线平片是确诊NEC的重要手段，肠壁囊样积气和/或门静脉积气具有诊断价值。肠襻固定提示肠道坏死，气腹提示肠穿孔。由于门静脉积气持续时间短暂（仅4h），因此最好每8～12h随访腹部平片一次。 3．根据临床病情轻重和腹部X线表现，可将新生儿NEC分为三期，并对临床治疗有指导意义（表－10）。 表－10NEC的分期 分期 全身症状 胃肠道症状 放射学表现 治疗 第I期（疑似病例） A B 第II期（确诊病例） A（轻度） B（中度） 第III期（晚期病例） A（重度，肠道完整） B（重度，小肠穿孔） 体温不稳、神 萎、呼吸暂停、心动过缓 同IA 同IB 同IIA＋轻度酸中毒、轻度血小板( 同IIB ＋低血 压、心动过缓、严重呼吸暂停、混合性酸中毒、DIC、粒细胞( 同IIIA，突然 恶化 胃潴留、轻度腹胀、呕 吐、大便隐血(+) 同IA＋肉眼便血 同IB＋肠鸣音减少或消失，腹部触痛(() 同IIA＋肠鸣音消失、腹部触痛(+)、腹部蜂窝织炎(()或右下腹包块 同IIB＋弥漫性腹膜炎、明显腹部触痛、腹胀和腹壁红肿 同IIIA、突然恶化 正常或动力性肠梗阻 同IA 动力性肠梗阻 ＋肠壁积气 同IIA＋门静脉 积气、腹水(() 同IIB＋腹水(+) 同IIB＋气腹 禁食、抗生素 3d、胃肠减压 同IA 禁食抗生素7－ 10d 禁食、抗生素 14d、纠酸、扩容 同IIB、强心药 物、呼吸管理、 若24～48h无 好转，外科干预 同IIIA＋外科 手术 4．新生儿NEC的鉴别诊断包括感染（全身性和肠道炎症）、肠梗阻、和肠扭转。 [治疗] 1．一旦患儿出现腹胀、胃潴留等NEC可疑症状时，不论有无腹部X线的典型表现，均应立即禁食，对中－重度腹胀者需同时进行胃肠减压。禁食期间需从静脉维持水和电解质及必须的营养物质和热能。腹胀消失、肠鸣音恢复、粪便隐血阴性和腹部平片恢复正常是试行进食的指征。 2．全部病人必须作血、粪培养，并开始抗生素治疗。病原菌未明之前应选用广谱抗生素（包括抗厌氧菌和假单胞菌），如派拉西林或第三代头孢菌素加灭滴灵。 3．维持适当的灌流、氧合、止凝血状态和酸碱平衡。可输注浓缩红细胞和胶体溶液以支持有效循环量；应用多巴胺及/或多巴酚丁胺维持血压和改善胃肠道的灌流；有缺氧者应供氧和呼吸支持，必要时机械通气；持续的代谢性酸中毒常提示存在持续的组织损伤或肠道坏死，因此除应用碳酸氢钠之外，尚应寻找原因并及时纠正。 4．肠穿孔和肠坏死是外科手术的绝对指征。但在小早产儿中肠坏死的诊断十分困难，当有以下情况时，应请外科医师会诊： 内科积极治疗无效，病情继续恶化； 腹部X线有门静脉积气； 腹块、腹壁红肿、或固定的肠襻。