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脑瘫康复住院病历 广州市残疾人康复中心 何小英 一般项目（1） 姓名 性别 出生年月日 籍贯 民族 病历采集日期 入院日期 一般项目（2） 病史陈述者 病史可靠性 父母职业 父母工作单位 通信地址 主 诉 多由患儿父母代诉； 简明扼要不超过20字； 体现出：症状+（部位）+时间； 能导出第一诊断； 症状不用诊断名词。 病 残 史（1） 原因诱因（危险因素）：如早产、窒息、持续黄疸等。 运动发育过程：抬头、翻身、坐、站、行走的时间。 语言发育：会说话的时间。 智力发育与心理行为。 合并症：如癫痫 病 残 史（2） 目前运动能力：坐、站、行走是否稳？易跌？ 目前语言能力：言语表达能力和听理解能力如何？ 治疗经过：曾用过的治疗方法。 主要症状的变化过程：逐渐好转、加重。 一般情况：食欲、睡眠、大小便。 既 往 史 既往是否有传染病、慢性病、外伤、中毒的病史，发生时间，是否已治愈？ 预防接种：小儿麻痹、三联疫苗、乙肝疫苗等。 个 人 史 母亲怀孕月数、胎次、年龄 出生前情况：感染、中毒 出生时情况：窒息、早产 出生后情况：持续黄疸、颅内出血 发 育 史 出生体重 运动发育：会抬头、翻身、独坐、爬、站、走路的月份。 认人的月份 说话的月份 出牙的月份 喂养史 母乳 人工 混合 家族史及遗传史 家族史：父和母家族中有否遗传病、传染病及同样病史。 遗传史：对家族中的遗传病史作详细记录；对家中已死亡小儿原因作记录，包括流产、早产及死亡情况；家中其它人的健康情况。 社 会 史 家长职业 家庭经济情况 地区流行病 一般情况（1） 一般情况：身长、体重、头围、步态、体位、体温、脉搏、呼吸、血压。 意识状态：清醒、嗜睡、朦胧、昏睡、昏迷。 精神状态：正常、兴奋、烦躁、谵妄、淡漠、抑郁、幻觉、幻视、幻听、错觉、定向力障碍。 一般情况（2） 行为智力情况：活动多少、注意力、记忆力、智商。 语言情况：流利、吐字不清、重复语言、暴破语言、失语（感觉性、运动性、混合性）、失读症、失写症、失用症。 体格检查（1） 皮肤：黄染、皮疹、皮下结节、蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结。 头：颅形、前囱、头发、头颅叩诊、血管杂音。 眼：眼距、斜视、眼角赘皮 鼻： 耳： 口腔：口唇、牙齿、舌质、舌苔、舌位置、高颚骨。 体格检查（2） 颈：位置、甲状腺、颈动脉搏动。 胸廓：对称正常、畸形、不对称 肺：望（呼吸运动节律是否均匀、过快、过缓）；触（双侧语颤是否对称、增强、减弱，胸膜摩擦感）；叩（清音、过清音、浊音、实音）；听（呼吸音增强、减弱、消失，干性罗音、湿性罗音、胸膜摩擦音）。 体格检查（3） 心：望（心尖搏动位置、弥散性搏动）；触（心尖区抬举性搏动、瓣膜区震颤）；叩（心界范围）；听（心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音）。 腹部：望（外形膨隆、蛙腹、舟状腹）；触（包块、压痛、肝脾有否肿大）；叩（鼓音、浊音、实音、肝上界、肾区叩痛）；听（肠鸣音正常、增强、减弱）。 体格检查（4） 脊柱：外形、压痛、有无肿物 四肢：挛缩、畸形、关节活动度、红肿等。 生殖器： 肛门： 脑瘫神经系统评价（1） 浅反射：腹壁反射、提睾反射、跖反射 深反射：肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱、内收肌反射。 原始病理反射：Hoffmann、Babinski、Chaddock、TLR（紧张性迷路反射）、STNR（非对称性紧张性颈反射）、拥抱反射、吸吮反射、侧弯反射、握持反射、掌颌反射、髌阵挛、踝阵挛。 脑瘫神经系统评价（2） 感觉：浅感觉（痛觉、温度觉、触觉）；深感觉（位置觉、震动觉）。 共济运动：指鼻试验、跟膝胫试验、Romberg征（闭目难立征）。 其它：立直反射、平衡反射、降落伞反射、ATNR（对称性紧张性颈反射）。 肌张力评价（1） 按修订的Ashworth量表 0级：无肌张力的增加。 I级：肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，在ROM之末呈现最小的阻力，或出现突然的卡住和释放。 I+级：肌张力轻度增加，被动屈伸时，在ROM后50%的范围内出现突然的卡住，然后在ROM的后50%的范围内，始终呈现一定的阻力。 肌张力评价（2） II级：肌张力较明显增加，通过ROM的大部分时，阻力均较明显地增加，但受累部分仍能较易地被移动。 III级：肌张力严重增高，被动活动困难。 IV级：僵直，受累部分不能屈伸。 肌张力评价的部位 颈 躯干 上肢 下肢 手 其它 肌力评价（1） 采用徒手肌力检查法： 0级：受试肌肉无收缩。 I级：肌肉有收缩，但不能使关节活动。 II级：肌肉收缩能使肢体在去除重力条件下做关节全范围活动。 肌力评价（2） III级：肌肉收缩能使肢体在对抗重力做关节全范围活动，但不能抵抗外加阻力。 IV级：肌肉收缩能使肢体抵抗重