第三章 神经病学的临床方法.doc

　　第三章神经病学的临床方法(The C1inical Methods of Neuro·l。gy)第一节病史采集 　　 病史采集(taking the history)在神经系统疾病的诊断中占有重要地位。准确而完整的庸史是进行正确临床诊断的必要前提和重要依据，配合详细的神经系统检查可得出关于病变性质和部位的初步判定，再结合必要的辅助检查，运用有关神经病学知识及科学的临床思维方法即可得出正确的诊断．并有的放矢地实施行之有效的治疗方案。 　　 病史采集一定要遵循实事求是的原则，切不可主观臆断，妄自揣度。要以耐心和蔼的态度接待病人，提问时要注重启发，避免暗示，让病人充分表述自己的真实情况。患者对其症状的某些描述，临床医生要善于明智地进行追问，分析它所代表的真正含义，如头晕可能被患者用来描述发生的晕厥、不稳感或真性眩晕；麻木可能是指感觉的完全丧失、麻痹或带有刺痛感等。即使直觉告诉我们获得的病史比较可靠，也必须通过具备一定知识并了解患者发病情况的人来验证患者的叙述。如果患者有精神症状、意识障碍及智能缺陷等而不能叙述病史，则需要其亲属提供尽可能客观详尽的病史。应当注意．阴性症状有时对于确定和排除某些疾病也有很重要的意义，不可忽视。总之，通过病史采集，临床医生应该获得有关患者疾病的尽量全面、完整的病情资料，如起病情况、首发症状、府程经过和目前患者的临床状况等信息。 　　 【现病史J现病史(present histo。v)是病史中最重要的部分，是对疾病进行临床分析和诊断的最重要途径。通常包括：①起病情况：如发病时间、起病急缓、发病前明显的致病因素和诱发因素；@疾病进展及演变情况：即疾病的过程，如各种症状自出现到加重、恶化、复发或缓解甚至消失的经过，症状加重或缓解的原因，症状出现的时间顺序、方式、性质．既往的诊治经过厦疗效。起病情况对病因诊断可提供基本的必要的信息。如起病的急缓是定性诊断(1~lalitative diagnosls)的重要线索，急骤起病常常提示血液循环障碍、急性炎症、急性中毒和外伤等；缓慢起病多为肿瘤、慢性炎症、变性和发育异常性疾病等。而疾病的首发症状常可指示病变的主要部位，各症状及体征又体现出相应解剖学结构的功能，为定位诊断(b~pical diagnosis)提供了不可缺少的资料。疾病进展和演变情况在辅助定性诊断的同时，又能对治疗提供及时、正确的指导，并判断预后。因此，现病史对于纵观疾病全貌，从而做出正确的诊断、进行正确治疗及判定预后都有至关重要的作用。神经系统疾病患者常见的症状有以下几种，应重点加以询问： 　　 1．头痛(headache)指额部、顶部、枕部和鞭部的疼痛，了解病史时需问清：①部位是全头痛还是局部头痛；②性质如隐痛、胀痛、跳痛、钻痛、割裂痛和紧箍痛等；③规律为持续性或发作性，以及持续时间及发作频率，发作的诱因及缓解因素，与季节、气候、体位、头位、饮食、情绪、睡眠、疲劳及脑脊液压力暂时性增高(咳嗽、喷嚏、屏气、用力、排便)等的关系；④有无先兆，有无伴发症状如头晕、恶心、呕吐、面色苍白、潮红、视物不清、闪光、是光、复视、耳呜、失语、瘫痪、倦睡、晕厥和昏迷等。 　　 2疼痛(∞In)与头痛类似．同样需要问清疼痛的部位、性质、规律和伴发症状等，尤其要注意与神经系统定位的关系，如局部性疼痛、放射性疼痛(如根痛)或扩散性疼痛(如牵涉痛)等。 　　 3抽搐(convulsion)要特目U注意向病人或目睹发作者了解抽搐发作的全过程及病程的全部经过：①先兆或首发症状：发作前有无先兆症状如感觉异常、躯体麻术、视物模糊、闪光幻觉、耳呜和怪味等，目击者是否确证病人有失神、瞪视、无意识言语或动作等；②发作过程：是全身性还是局部性，强直性还是阵挛性或不规则性，有无意识丧失、口吐白沫、舌咬伤及尿失禁等；③发作后症状：发作后有无睡眠、头痛、全身酸痛、情感变化、精神异常和肢体瘫痪等，能否回忆起发作经过；④病程经过：包括发病年龄，有无颅脑损伤、高热惊厥、脑炎、脑膜炎和寄生虫等病史；发作频率，发作前有无明显诱困，与饮食、睡眠、情绪、疲劳和月经等的关系；既往治疗经过及疗效等。 　　 4．瘫痪(D丑Tdysis)发生的急缓、瘫痪部位(单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫或某些肌群)、性质(痉挛性或弛缓性)、进展情况(是否进展、速度及过程)、伴发症状(发热l疼痛、感觉障碍、肌萎缩、失语、抽搐或不自主运动)等。 　　 5感觉障碍(sen80rv di~rder)应注意性质(痛、温度觉、触觉和深感觉缺失，完全性或分离性感觉缺失．感觉过敏，感觉过度等)、范围(末梢性、后根性、脊髓横贯性、脊髓半离断性)及发作过程。感觉异常(paraesth州)可为麻木、痒感、冷或热感、沉重感、针刺感、蚁走感、肿胀感、电击感和束带感等．其范围具有定位价值。 　　 6视