患者一呼吸机对抗的原因与对策.pdfVIP

维普资讯 ·456 · 中国危重病急救医学2005年8月箍 !鲞箜 塑 尘 !! !!垒g： ： !：!! ： · 专 论 · 患者一呼吸机对抗的原因与对策 徐思成 朱蕾 患者一呼吸机对抗 (patient—ventilatorasynchrony，简称人机对抗)实质上是呼吸机和 自主呼吸两个呼 吸泵节奏不同引起的异常人机关系，是机械通气 (MV)的最常见问题之一，也是MV最基本和最重要的问题 之一。其诊断主要是依据临床表现，并参考监测信息，迅速判断、分析原因，对 因处理有效而证实诊断。临床 表现无特异性 ，轻重不一，严重时容易误诊为并发心、肺危重症。常见表现形式有：①轻者表现为呼吸功增加 的征象，如呼吸费力，胸闷，呼吸频率、心率加快 ，血压升高等，有时容易误诊为 “急性左心衰竭”；②严重时可 引起患者烦躁，恐慌 ，大汗淋漓，呼吸急促或胸腹式矛盾呼吸，有时误诊为合并 “重症哮喘、急性肺栓塞”等； ③加重低氧血症或二氧化碳 (CO)潴留；④进一步发展可发生缺氧性脑病、严重心律失常、急性左心衰竭等； ⑤瞬间的肺泡高压可诱发肺泡破裂，发生容积气压伤，尤其在慢性阻塞性肺疾病 (COPD)、重症哮喘 、肺大泡 时更容易发生；⑥快呼吸频率容易引起肺泡复张不全，导致通气／血流比例失调 ，肺内分流增加，加重通气和 换气障碍，不利于肺感染、肺不张和呼吸衰竭 (呼衰)的防治；⑦胸腹矛盾呼吸还可造成上腹部手术刀口裂开、 愈合延迟等；⑧无创正压通气(NIPPV)时患者很少出现严重并发症，常见问题是患者憋气、吸气不适和面罩 的压迫性不适，明显影响NIPPV 的持续时间，严重时患者拒绝戴面罩。上述情况又使人机对抗进一步加重 ， 形成恶性循环。近年来，随着呼吸机性能的变化和MV 的迅速普及和推广，人机 关系的特点有所变化 ，故有 必要进一步认识人机对抗，迅速识别及消除原因，以保持患者在上机后人机协调 良好 。从呼吸过程 (吸气触 发、吸气过程、吸呼气转换和呼气过程)更能反映两个呼吸泵的相互作用 。为便于迅速分析并查找原因，将 从使用者技术水平、患者、呼吸机性能 3个方面进行阐述 。 1 人机对抗的原因 人机对抗的原因主要是不能充分根据患者的病理生理改变合理使用和调节MV；其次是在上机前后没 有注重病理因素的改善，导致呼吸机治疗的依从性变差；第三 ，由于呼吸机性能 日益完善，极少会由于呼吸机 的同步性能差或发生故障而引起。 1．1 使用技术：主要指连接方式、连接 管路 、通气模式和参数的选择等临床决策对 同步性的影响。原则是 ： ①一般选择鼻 ／面罩 以及气管切开作为连接方式时阻力小，同步性好 ；气管插 管时由导管引起的附加阻力与 导管内径和气流率有关∞，阻力明显增大。有研究表明，采取持续气道正压 (CPAP)时由气管导管产生的呼 吸 附加功约 占患者呼吸功的 8O ，而呼吸机管道及呼气阀阻力作用较小 “，气管插管明显影响 MV 的同步 性。因此，连接方式可显著影响 同步性 。在气管导管扭曲时附加阻力增加尤为明显，如条件许可 ，应采取内径 偏大的气管导管。②触发方式和触发水平也影响同步性。流量触发比压力触发可减少近 7O 的触发功 。触 发水平不当，引起触发费力或假触发，均影响 MV 同步性和有效通气量。③通气模 式和参数的选择不合理是 常见问题。压力支持通气(PSV)因符合呼吸生理，同步性好 ，而且气体分布均匀，有利于充分氧合 ，峰压比间 歇正压通气(IPPV)时低 8～10cmH2O(1cmH2O一0．098kPa)，对心肺的负效应小，因此应用较 多，但有时 不能保证潮气量。参数的设定应与各种呼衰的病理 、病理生理以及各种通气方式的不同生理学效应和治疗 目 的等因素相结合 ，只有符合各种疾病的压力一容积 (P—V)曲线及其个性化特点 ，才能实现较好的依从性，防 止MV 并发症，使其对血流动力学的影响最小。 在气体交换方面，应注意调节肺泡通气量以达到合适的肺泡 CO 分压和 pH 值，以免MV过度或不足 ， 引起pH值波动很大；调节氧浓度、呼气末正压 (PEEP)和吸气时间以改善氧合 ，实现不同疾病的治疗 目标。 峰流速、呼吸频率、潮气量设置不当，影响吸呼切换和舒适程度。潮气量的选择与肺部病变程度、范围和治疗 目的等因素有关。。如急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)强调实行小潮气量通气，但如不顾实际需求而广泛使用 这一策略 ，就会导致每分钟通气量