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河南省实验动物质量监督检测站 动物质量检测委托单 委 托 单 位 填 写 样品名称 送检日期 样品规格 品种或品系 样品数量 雌性 只 等级 雄性 只 样品状态 年龄 成年 只 幼年 只 送检单位 邮 编 送 样 人 电 话 检测目的 委托检测□ 其他□ 检测项目 实验动物细菌学检测项目： 1.沙门菌□ 2.假结核耶尔森菌□ 3.皮肤病原真菌□ 4.小肠结肠炎耶尔森菌□ 5.多杀巴斯德杆菌□ 6.支气管鲍特杆菌□ 7.支原体□ 8.鼠棒状杆菌□ 9.泰泽病原体□ 10.大肠埃希菌0115a,c:k(B)□ 11 .嗜肺巴斯德杆菌□ 12.肺炎克雷伯杆菌□ 13.金黄色葡萄球菌□ 14.肺炎链球菌□ 15.乙型溶血性链球菌□ 16.绿脓杆菌□ 17.念珠状链杆菌□ 其他□ 实验动物病毒学检测项目： 1.淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒□ 2.汉坦病毒□ 3.鼠痘病毒□ 4.小鼠肝炎病毒□ 5.仙台病毒□ 6.小鼠肺炎病毒□ 7.呼肠弧病毒Ⅲ型□ 8.小鼠细小病毒□ 9.小鼠脑脊髓炎病毒□ 10.小鼠腺病毒□ 11.多瘤病毒□ 12.大鼠细小病毒RV株□ 13.大鼠细小病毒H-1株□ 14.大鼠冠状病毒/大鼠涎泪腺炎病毒□ 15.兔出血症病毒□ 16.轮状病毒□ 17.其他□ 实验动物寄生虫学检测项目： 1.体外寄生虫□ 2.弓形虫□ 3.兔脑原虫□ 4.卡氏肺孢子虫□ 5.艾美耳球虫□ 6.全部蠕虫□ 7.纤毛虫□ 8.鞭毛虫□ 9.其他□： 检测依据 1.GB/T14922.2-2011 (实验动物 微生物学等级及监测) 2.GB/T14926-2001 (实验动物 微生物学检测方法) 3.GB14922.1-2001 (实验动物 寄生虫学等级及监测) 4.GB/T18448.1-18448.10-2001 (实验动物 寄生虫学检测方法) 5.GB/T18448.2-2008 6.GB/T14926.21-2008 7.其他 样品处理 退还被检单位□ 到达规定存放时间后销毁□ 其它□ 取报告方式 自取□ 邮寄□ 检测单位 经审核，申请检测单位提交的样品和有关资料与上述申报一致，样品包装正常，予以接收。 接样人 接样日期 说 明 1、委托人对送检样品的代表性负责，检测站仅对送检样品当时状态负责。2、委托人同意上述标准或检测方法。3、对非特殊样品，保存时间为一个月。4、检测后样品取走，将不受理异议复检。5、若对检测结论无异议，所送样品可以退回。6、委托人凭此委托单及缴费凭据，在两个月内领取检测报告。 备注 注 1、本申请表一式两份，检验机构和申请单位各执一份。 2、本表填写应完整、清晰，不需申明的项目请填写“无”。