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辨治糖尿病合并蛋白尿病案举隅 中国中医科学院广安门医院内分泌科 宋军 全小林 纵欲，房劳过度，肾气内耗；或 由感受湿热之邪， 微 誓 暑 湿热下注 ，损耗肾气。其核心病机是气阴两虚，肾 微量的变化。白蛋白占血浆总蛋白量的60％，是一种 气亏损，肾络瘀阻。其主要治则是益气养阴，补肾 带有负电荷的大分子蛋白。正常状态下白蛋白很难通 活血。此病预后因其发现的早晚、治疗是否得当、 过肾小球基底膜，只有极少量的白蛋白可以通过尿液 有否其他合并症或其他疾病、患者能否很好地配合 排出到体外。任何能够引起。小球基底膜通透性增高 治疗有很大不 同。 的病变，均可导致白蛋白的排出。尿微量白蛋白(MA) 是指尿液中自蛋白一直处于20～200mg／min的持续排 典型表现 泄浓度 ，或者晨尿的 白蛋白量位于20～200mgL／之 糖尿病肾病的发生、发展过程大致可以分为五 间。糖尿病肾病(DN)早期肾脏呈高滤过状态，可以 期 ：1期是肾小球高滤过期 ，2期是静息期 。这两个 导致尿中微量白蛋白(ALB)超过30mg／24h，是 目前 阶段都以肾脏体积增大、滤过增强为特点，但2期 已 临床上早期诊断DN标准。 经出现 了轻微的肾脏结构改变。3期是早期糖尿病肾 尿微量 白蛋白(mAlb)增高可能与下列因素有 病期，此期以微量蛋白尿为特点(微量是~24h的尿蛋 关 ：①在胰 岛素抵抗状态下，胰 岛素介导的扩张血 白排泄1在30～300rag)。4期是临床糖尿病肾病期 ， 管作用减弱，使血管舒张功能失调，肾小球出球小 典型患者可表现为大量蛋 白尿、浮肿、高血压等。 动脉过度收缩，导致肾小球血流量增加 ，肾小球毛 5期是。肾功能衰竭期 ，各系统症状相继 出现 ，如贫 细血管静水压升高，使尿白蛋白排出增多；②胰岛 血、肾性骨营养不良、酸中毒等一步步加重。 素可以选择性地增加。肾小球滤过膜的通透性，使白 蛋白滤出增多；③胰岛素可以降低近曲小管对 白蛋 辨证要点 白吸引的饱和阈值 ，使白蛋白重吸收减少 ，尿白蛋 首先应辨明主证、兼证与变证。此病的病机特 白排出增多。 点是本虚标实，以主证为本，以兼证、变证为标。 蛋 白属于中医学 “精气”、 “阴精”、 “精 其次，应分清标本缓急。病情稳定期以补虚治本为 微”的组成部分 ，尿中出现大量蛋 白则属于 “尿 主，兼治其标 ；病情变化期则应以治标为主。其 浊”、 “精微渗漏 ”、 “精气妄泄”、 “阴精耗 三 ，应 明辨病位。主要从气血阴阳及肝脾肾三脏明 损”的范畴。历代医家早 已认识到糖尿病可以导致 辨其病位所在。其四，应明辨病势。本病的病机发 肾脏受损 。如 《外台秘要 云： “渴 ，饮水不能 展及证型演变的基本规律是 由气阴两虚进而肝肾阴 多，但腿肿 ，脚先瘦小，阴萎弱 ，数小便者 ，此为 虚、阴阳两虚，最终发展成脾肾阳虚 。其五 ，应针 肾消病也”。 证治要诀 指出： “三消久而小便 对主要症状进行辨证 ：①蛋白尿：早期微量蛋白尿 不臭 ，反作甜气，在溺中滚涌 ，更有浮在溺面如猪 阶段多以气阴两虚兼有血瘀为主 ，治宜益气养 阴活 脂 ，此精不禁，真元竭矣”。此病之成因主要是消 血 ；晚期出现大量蛋白尿时，则以脾肾阳虚，封藏 渴病控制不利或迁延 日久，久病人络，肾络受损， 失司为主，治宜健脾补肾，温阳固涩。②高血压： 封藏不固，精微下泄；久病及肾，开阖失司，开多 应分清高血压是由于水钠潴留引起或是由于肾素- 阖少 ，则夜尿频频，开少阖多，则尿少水肿。其诱 血管紧张素分泌增多引起，前者治疗以活血利水为 因或 由饮酒过度，湿热内蕴，化燥伤阴；或由悠情 主 ，后者以滋阴降火为主。③贫血 ：糖尿病肾病发 492 药品评价 2009年第6卷第12期 展至肾功能衰竭，常常出现贫血，且随病情发展而 30g、苍术15g，1470／，水煎服。 加重。究其原因，一方面为胃肠功能紊乱，营养吸