《职业健康监护技术规范》（GBZ188）.doc

《》(GBZ 应用情况调查表（） 卫生部 2012年8月 调查表填写说明 1．首先感谢您对本次调查的关注! 作为标准的使用和执行单位，您的回答对于我们掌握《》的使用情况起着十分重要的作用，请您认真填写本调查表，如果贵单位在工作中使用了《》，那么请使用到该标准的同仁在百忙之中抽出时间填写本调查表。 2．请在开始填写本调查表前，认真阅读填表说明，明确调查中涉及的相关问题。 3．请您认真阅读调查问卷中的每道问题，用圆珠笔或钢笔填写相应的文字，请勿用铅笔填写。 4. 调查目的:了解、掌握GBZ在实际工作中的应用情况，为开展下一步的研究工作提供依据。 5．调查内容：主要包括您单位的基本情况、的使用情况以及您认为需要增补的 6．调查程序：请您将填好的调查表寄回下页注明的地址，对您的配合再次致以诚挚的感谢！ 7．“您在使用GBZ时，有多少机会能用到该，请按如下标准填写： A．经常：每月能使用一次或一次以上； B．有时：每1～个月能使用一次； C．偶尔：每年能使用一次；8．9. 如果您有任何想说明或补充的问题，请尽量在调查表最后的空白处写明，如果您认为不方便，也可以写在任何您认为方便的地方，但请醒目注明。 1．对本调查表有任何疑问，请您通过以下方式进行咨询： 联系电话/传真： 电 子 信 箱： 地 址： 邮 编： 11、此调查表由职业健康检查机构填写。 ……………………………………………………………………………………… 一、填写单位基本情况 1．： □□民营 □企业办 2．□医疗机构 □疾控机构 □职业病防治院（所） 3．贵单位 □粉尘 □毒物 □物理因素 □其他 4.您在使用GBZ时，有多少机会能用到该：□经常□有时□偶尔；、情况调查表序号 中文名 上岗前职业健康检查内容 在岗期间职业健康检查的目标疾病:职业病是否合适 在岗前职业健康检查内容： 健康检查周期是否合适 离岗时职业健康检查目标疾病是否合适 离岗检查内容是否合适 随访内容 症状和体格检查 是否合适 实验室及其他检查 症状和体格检查是否合适 实验室及其他检查 症状和体格检查是否合适 随访时间是否合适 必检项目是否合适 选检项是否合适 必检项目是否合适 选检项是否合适 1 铅及其无机化合物 2 四乙基铅 3 汞及其无机化合物 4 锰及其无机化合物 5 铍及其无机化合物 6 镉及其无机化合物 7 铬及其无机化合物 8 氧化锌 9 砷 10 胂/砷化氢（砷化三氢） 11 磷及其无机化合物 12 磷化氢 说明：一、在表格中填写1、合适； 2、不合适。 二、请在具有相应资质里面打勾。 作业人员职业健康监护情况调查表序号 中文名 上岗前职业健康检查内容 在岗期间职业健康检查的目标疾病:职业病是否合适 在岗前职业健康检查内容： 健康检查周期是否合适 离岗时职业健康检查目标疾病 是否合适 离岗检查内容是否合适 随访内容 症状和体格检查 是否合适 实验室及其他检查 症状和体格检查是否合适 实验室及其他检查 症状和体格检查是否合适 随访时间是否合适 必检项目是否合适 选检项是否合适 必检项目是否合适 选检项是否合适 13 钡化合物（氯化钡等） 14 钒及其无机化合物 15 有机锡化合物 16 鉈及其无机化合物 17 羰基镍 18 氟及其无机化合物 19 苯（甲苯、二甲苯） 20 二硫化碳 21 四氯化碳 22 甲醇 23 汽油 24 溴甲烷 25 1,2-二氯乙烷 26 正己烷 说明：在表格中填写1、合适； 2、不合适。 二、请在具有相应资质里面打勾。 作业人员职业健康监护情况调查表序