免疫抑制剂的分类及临床应用－李丹.ppt

上消化道大出血 消化道出血的病因分析，80％以上出血疾病位于上消化道，20％位于下消化道。 定义：部位 数小时内失血量超过循环血容量的20％，其主要临床表现为呕血、黑便，往往伴有血容量减少引起的急性外周循环衰竭，病死率高达8％－13.7％。 病因 炎症和溃疡 机械因素 血管因素 全身性疾病 药物 炎症和溃疡 食管、胃、十二指肠炎、溃疡，急性胃粘膜病变，胃粘膜脱垂，上消化道息肉等。 机械因素 上消化道憩室、食管裂孔疝、胃扭转食管喷门粘膜撕裂症。 有门脉高压的病人撕裂时，其出血要重于无门脉高压的病人。 呕血前先有恶性、呕吐或干呕，有饮酒、化疗或服药史。 血管因素 食管或胃底经脉曲张，粘膜受粗糙食物摩擦、胆汁反流、食管频繁收缩使粘膜损伤，导致出血。血管瘤、血管发育不良、血管扩张症等。 全身性疾病 1.急性感染：流行性出血热，钩端螺旋体病、败血症、重症肝炎等。 2.血液病：血友病、再障、白血病、ITP等 3.尿毒症 4.结缔组织病：SLE、结节性多动脉炎、白塞病 5.血管性疾病：过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症。 6.应激性溃疡：胃粘膜急性糜烂和浅表溃疡 高危因素 MOF、机械通气时间过长、低血压、严重创伤、严重中枢神经系统损伤、外科大手术及严重烧伤（面积35％）。 药物 引起溃疡：阿司匹林、非甾体类抗炎药和类固醇激素、多西环素、克林霉素等抗生素、氯化钾、奎尼丁及铁剂等。 不同年龄组常见病因 1.新生儿：咽下综合症、应激性溃疡、胃炎、新生儿自然出血病、PLT减少； 2.婴儿：反流性食管炎、应激性溃疡、胃炎、出血性疾病； 3.1岁以上儿童：溃疡病、炎症、胃粘膜病变、反流性食管炎、胃底食管静脉曲张。 临床症状 1.呕血：幽门以上呕血（胃内积血250ml） 2.黑便：幽门以下，粪OB（＋）：失血量5ml/d；黑便：失血量60ml/d；柏油便：失血量100ml/d； 3.腹痛：积血刺激，胃肠蠕动增加； 4.发热：休克控制后持续3－5d； 5.氮质血症：肠源性、肾前性、肾性； 6.血象：早期：血管、脾脏代偿收缩，血象不变，4－10h：正细胞正色素性贫血； 出血量的估计 1.10%血容量，无明显症状体征。 2.10－20％，脉搏加快，肢端偏凉，BP正常或降低，脉压降低。 3.20－25％，口渴、脉搏明显加快，肢端凉、尿少、BP降低、脉压降低。即将产生失血性休克。卧位至坐位，脉率增加大于等于20次/分，血压降低大于等于10mmHg，有紧急输血指征。 4.25－40％：口渴、烦躁、面色灰、肢凉、发绀、皮肤花纹、脉细数、明显尿少、血压下降。 5.40%，机体失代偿，脑灌注降低，患儿由嗜睡到神智不清、昏厥、血压测不到、休克、无尿。 判断上消化道出血量的血液指标 大出血的诊断标准 1.循环血量减少30－40％； 2.收缩压70mmHg； 3.全身情况不稳定，皮肤苍白，有虚脱及缺氧。 继续出血迹象 1.反复呕鲜红色血，黑粪次数增加且质稀色暗红，肠鸣音亢进。 2.补液输血后，血容量未改善或好转后再恶化，中心静脉压波动或稳定后又下降。 3.RBC、HGB及血细胞比容持续下降，网织红细胞持续升高。 4.补液与尿量足够，血尿素氮持续升高。 辅助检查： 1.急诊内镜检查：多主张在出血24－48h内进行，准确率常90％。 2.X线钡餐检查：主张在出血停止10－14d进行，准确率常50％。 3.放射性核素扫描：非创伤性，可重复检查。 4.选择性动脉造影： 急诊内镜检查 及时指出活动性出血的部位，可发现多源性出血，对多数上消化道出血的病因，准确率高于其他检查方法。直视后进行活检及时采取内镜下止血措施。 X线钡餐检查 不能发现急性微小或浅表性病变如浅表性溃疡、糜烂出血性胃炎等，不能同时进行活检。但对某些出血性疾病如胃粘膜脱垂、食管裂孔疝等诊断价值优于内镜检查。 选择性动脉造影 适用于：内镜检查无阳性发现的上消化道出血、内镜检查尚不能达到的病变部位、慢性复发性或隐匿性出血如憩室炎、血管异常、发育不良或扩张、血管瘤、动静脉瘘等。 准确率可达70－95％，只要出血率大于0.5ml/min就可发现出血部位。 治疗原则 积极抢救的同时进一步查明病因；尽可能以非手术方法控制出血，纠正休克，争取条件确定病因诊断并为必要的手术做好准备。 首先确定出血的严重程度； 第2步建立静脉通道及时补充血容量； 第3步确定出血灶； 第4步制定特殊治疗方法。 一般急救措施 1.绝对卧床休息：去枕平卧，保持呼吸道通畅，避免呕吐物呛入引起窒息。 2.控制饮食：消化性溃疡无出血时，尽早进食；如有剧烈呕吐或呕血，待呕血停止后12－24h进食流质；食管静脉曲张破裂出血，一般在出血停止后2－3d予低蛋白流质饮食。 3.留置胃管：抽吸检查是判断胃、食管等部位出血的简易有效方法，但对十二指肠及其以下