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关于消瘦症状的临床诊断思路 复旦大学附属中山医院内分泌科 陆志强 病史 患者男性，70岁，消瘦１年。体重减轻7 ｋｇ。伴发作性腹泻，平时大便每天1～2次，发作时大便每天3～5次，稀烂或黄色水样便，无粘液和脓血，无发热、腹痛及里急后重。自觉乏力、心悸，按慢性肠炎治疗无效而就治。 门诊体检 查体：Ｔ36.8°Ｃ，消瘦体型，浅表淋巴结未及。甲状腺II度肿大。心率100bpm，律齐。双肺听诊（－）。腹平软，未及包块，肋下肝脾未及，肠鸣亢进。 实验室检查 血、尿、粪常规、肝功能、腹部Ｂ超均正常。 大便培养阴性，大便阿米巴滋养体阴性。 肿瘤标志物：癌胚抗原、甲胎蛋白、CA125、CA199均正常 ＥＳＲ ８ ｍｍ／ｈ 心电图检查：窦性心动过速(104次/分) 讨论问题 为明确诊断，还需要补充那些临床资料？ 该患者可能的诊断是什么？诊断的思路如何？ 临床资料补充 病史：进食较平时稍有增加，无慢性肝肾疾病史，无高血压史、无特殊药物使用史，无外伤手术史。 体格检查：BP：160/80mmHg，无明显突眼，皮肤无明显色素沉着。胫前无粘液性水肿。 实验室检查： 空腹血糖：4.8mmol/L，餐后2小时血糖8.6mmol/L， 甲状腺激素水平：TT3、TT4、FT3、FT4均增高，TSH降低。TGAb、TPOAb、TRAb均增高 甲状腺摄碘率增高，高峰于3小时 消瘦的临床诊断思路 能量摄入减少 进食减少： 慢性肝病、慢性胰腺疾病、慢性胃肠疾病； 感染、重要脏器功能衰竭、肿瘤、血液系统疾病； 肾上腺皮质功能减退、垂体前叶功能减退、抑制食欲的药物、精神性厌食； 禁食、饥荒等 吸收减少： 肠道慢性炎症； 肠道寄生虫； 胃肠道手术 能量消耗增加 甲状腺功能亢进症 糖尿病 嗜铬细胞瘤 恶性肿瘤 促进代谢的药物 该患者可能的诊断 高度怀疑的诊断： 甲状腺功能亢进症 慢性肠炎 不能排除的诊断： 嗜铬细胞瘤 恶性肿瘤 临床诊断的基本原则 尽可能以一个诊断解释患者的所有临床表现 优先考虑常见疾病，排除常见疾病后再考虑少见疾病 病史 患者男性，70岁，消瘦１年。体重减轻7 ｋｇ。伴发作性腹泻，平时大便每天1～2次，发作时大便每天3～5次，稀烂或黄色水样便，无粘液和脓血，无发热、腹痛及里急后重。自觉乏力、心悸，按慢性肠炎治疗无效而就治。 门诊体检 查体：Ｔ36.8°Ｃ，消瘦体型，浅表淋巴结未及。甲状腺II度肿大。心率100bpm，律齐。双肺听诊（－）。腹平软，未及包块，肋下肝脾未及，肠鸣亢进。 实验室检查 血、尿、粪常规、肝功能、腹部Ｂ超均正常。 大便培养阴性，大便阿米巴滋养体阴性。 肿瘤标志物：癌胚抗原、甲胎蛋白、CA125、CA199均正常 ＥＳＲ ８ ｍｍ／ｈ 心电图检查：窦性心动过速(104次/分) 临床资料补充 病史：进食较平时稍有增加，无慢性肝肾疾病史，无高血压史、无特殊药物使用史，无外伤手术史。 体格检查：BP：160/80mmHg，无明显突眼，皮肤无明显色素沉着。胫前无粘液性水肿。 实验室检查： 空腹血糖：4.8mmol/L，餐后2小时血糖8.6mmol/L， 甲状腺激素水平：TT3、TT4、FT3、FT4均增高，TSH降低。TGAb、TPOAb、TRAb均增高 甲状腺摄碘率增高，高峰于3小时 甲状腺彩超检查示甲状腺弥漫性增大，血流丰富，内见2-4mm结节。 最终的诊断 功能诊断：甲状腺功能亢进症 病理诊断： 原发性甲状腺功能亢进症 Graves病 甲状腺高功能腺瘤 甲状腺腺癌 病因诊断：自身免疫 * * 能量摄入? 能量消耗? ? ? ? ? ? ? ？ ? ? — ？ —