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急性冠脉综合征的双重抗血小板治疗 陈步星 谢文丽 北京电力医院 (北京 100073) 中图分类号：R5.55 文献标识码：A 文章编号：1818－0086（2008）05 急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死。目前研究认为引起ACS的原因主要是由无明显狭窄的冠状动脉粥样硬化斑块发生破裂、血小板聚集、血管收缩、血管闭塞，最终导致心肌缺血或坏死的系列病理生理综合征。 过去几十年，随着临床研究的不断深入，不论是对ACS进行的早期预防，还是对ACS早期治疗都取得了显著进步，包括早期抗血小板药物治疗，给ACS患者带来了巨大益处。其中最主要的抗血小板治疗药物是环氧化酶抑制剂阿司匹林。2002年有一篇荟萃资料汇总了195个抗血小板与安慰剂对照随机试验，共有135 000例高危患者，其中抗血小板药物主要是阿司匹林，也有一些病例使用双嘧达莫，噻烯吡啶ADP P2Y12受体拮抗剂氯吡格雷和噻氯匹啶及糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。与安慰剂对照，抗血小板治疗减少严重血管事件25%，总死亡率下降17%[1]。尽管目前广泛使用阿司匹林的益处已被证实，但正在使用阿司匹林的患者血管事件仍较高，约有10-20%患者5年内再发血管事件。REACH注册研究试图阐明已患有冠心病、外周血管病或有明显危险因素患者的不良心血管事件的发生率,该研究收集了44个国家，大约68 000例患者，结果显示既往疾病患者心血管死亡、心肌梗死或脑卒中的发生率每年3.9%,而仅有疾病危险因素患者,主要事件发生率仅为1.7%。由此提出一个问题，对高危患者增加非环氧化酶-1/血栓素依赖血小板激活的抗血小板药物是否可获得额外的保护作用？目前有不少资料显示阿司匹林与其他不同作用机制的抗血小板药物合用，可以进一步改善患者的长期临床结果。该文就ACS双重抗血小板治疗现状进行介绍。 欧洲脑卒中预防研究-2（EPS-2）是第一次研究双重抗血小板治疗作用。该研究对6 602例有脑卒中或短暂脑缺血发作的患者随机分为4组，分别给单用阿司匹林，单用双嘧达莫，阿司匹林与双嘧达莫合用和相匹配的安慰剂治疗。治疗2年后，双重抗血小板治疗脑卒中相对危险减少37%，单用阿司匹林减少18.1%,单用双嘧达莫减少16.3%，差异达到了统计学意义。该研究清楚显示两种抗血小板药物合用比单用任一种抗血小板药物更有效[2]。近几年发表的ESPRIT研究入选了2739例脑卒中或短暂脑缺血发作后患者随机接受单用阿司匹林与阿司匹林和双嘧达莫联合治疗，结果显示双重抗血小板治疗患者血管原因死亡、非致死性脑卒中、心肌梗死和主要出血合并症等发生率为13%，而单一抗血小板治疗为16%[3]。 早期双重抗血小板治疗在预防脑卒中方面是否也可以推广到非ST段抬高心肌梗死或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）？目前的临床，最重要一个临床研究是CURE试验。该研究将无ST段抬高的胸痛症状发作后24小时内入院治疗患者，随机接受阿司匹林与阿司匹林和氯吡格雷合用，平均随访9个月。结果显示主要终点，包括心血管死亡、非致死性脑卒中或心肌梗死，联合治疗组为9.3%,单用阿司匹林组为11.4%(P0.001) [4]。CURE试验也对2685例血管事件高危的PCI患者进行研究。PCI后阿司匹林加氯吡格雷与单用阿司匹林治疗比较，显著降低心血管死亡、心肌梗死或急诊血运重建治疗等主要终点（4.5%比6.4%,P0.03）。这种双重抗血小板治疗在8个月随访期间持续有效，阿司匹林加氯吡格雷与单用阿司匹林治疗比较，心血管死亡或心肌梗死危险减少大约三分之一[5]。虽然早期CURE研究报导双重抗血小板治疗主要出血合并症显著增加（3.7%比2.7%,P=0.001）,但CURE-PCI研究报导并没有统计学差异。随后的CREDO研究在低危人群进行PCI患者中，给予阿司匹林加氯吡格雷与单用阿司匹林治疗比较，也得到了类似的结果[6]。 双重抗血小板治疗在减少非ST段抬高ACS患者中死亡和缺血合并症方面非常显著。这种治疗也适用于更高危的ST段抬高心肌梗死患者，其中有三个临床研究进一步证实了双重抗血小板治疗在ST段抬高心肌梗死患者中的应用价值，包括CLARITY-TIMI 28，CLARITY-PCI和COMMIT研究。 CLARITY-TIMI 28研究对年龄小于75岁的3 491例患者随机接受氯吡格雷或安慰剂，如果条件允许可以加用阿司匹林，溶栓药和肝素。治疗30天后，心血管病原因死亡、再发心肌梗死、或再发心肌缺血需要急诊血运重建治疗等联合终点的发生率,氯吡格雷与安慰剂组比较下降20%（11.6%比14.1%,P=0.03）。对单一终点进行分析，双重抗血小板治疗减少心肌梗死的事件发生率为31%，