常温非停跳冠状动脉搭桥手术的麻醉管理.docVIP

常温非停跳冠状动脉搭桥手术的麻醉管理 康荣田 刘悦 作者单位：050000 河北医科大学第二医院麻醉科 本院自2005年3月至2007年4月完成常温非停跳冠状动脉搭桥手术（OPCAB）103例，现将其麻醉方法总结如下。 方法 103例患者中，男74例，女29例。年龄48~76岁。左室射血分数(LVEF) 0.38~0.70。ECG均呈陈旧性心肌梗塞，冠状动脉供血不足。冠脉造影示2支~5支病变。均在全麻常温下行OPCAB手术，冠状动脉搭桥2~5支。术前晚口服安定7.5~10mg，术日晨口服安定7.5~10mg，麻醉前30min肌肉注射吗啡10mg、东莨菪碱0.3mg。根据患者具体情况继续服用钙通道阻止剂或β受体阻止剂至术日晨。入手术室后建立外周静脉通路，输入乳酸钠林格氏液。局麻下桡动脉穿刺置管监测直接动脉压。麻醉诱导插管后行右颈内静脉穿刺置入Swan-Ganz导管或三腔中心静脉导管。监测CVP、PA 及PCWP，同时以备术中单次用药、持续注药及输血输液。如放置Swan-Ganz导管需再经右锁骨下静脉穿刺置入双腔中心静脉导管。 麻醉诱导采用依次静脉注射咪唑安定 2~3mg、依托咪酯 0.3mg/kg、维库溴铵 0.1mg/kg、芬太尼10μg/kg，气管插管，机械控制呼吸，调整呼吸参数维持呼气末CO2分压（PETCO2）35~45mmHg(1kPa=7.5mmHg)。术中持续静脉输注异丙酚3~6mg·kg-1·h-1)，瑞芬太尼0.2~0.5μg·kg-1·min-1（或间断静脉注射芬太尼），并间断追加维库溴铵维持麻醉。手术开始后一个静脉通路持续静脉输注硝酸甘油泵5~10μg·kg-1·min-1，根据血压情况调整输注速率。术中监测心电图、桡动脉血压、脉搏血氧饱和度、体温、中心静脉压（或肺动脉压及肺毛细血管嵌压）。备好急救药品如苯肾上腺素、去甲肾上腺素、利多卡因、阿托品、钙剂、艾司洛尔等。 讨论 OPCAB手术操作难度大，对血液动力学稳定的要求较高，这就要求麻醉科医生具有一丝不苟的工作精神，密切观察，准确把握应用药物的时机和剂量，尽可能使血液动力学处于一个稳定的状态，为OPCAB手术创造良好的条件。麻醉管理应注意到以下几点： 术中患者生命指标的监控 ①血压、心率：术中要求调控血压、心率于所需范围，吻合血管桥远端时维持收缩压在80~90mmHg，高血压或颈动脉狭窄患者要求稍高。血管桥近端与主动脉吻合时收缩压控制在90~110mmHg。在整个血管吻合过程中心率控制在60~80次/min。OPCAB手术麻醉的关键是调控血液动力学的稳定，在跳动的心脏上进行手术操作如心脏后壁填纱布、冠状动脉放小塞，特别是在显露后降支、回旋支血管时常因心脏搬动使心功能受到一定影响，而使血压、心率发生明显变化。调控血压的关键是与手术医生密切配合，合理使用血管活性药物及正性肌力药物。苯肾上腺素可以使静脉血管收缩有利于回心血流，增加心排量，并能反射性的减慢心率，以50~100mg/次静脉注射，也可以用去甲肾上腺素代替，但不宜大量反复应用。钙剂也可以短时升高血压而不增快心率。当血管桥与主动脉吻合时应适当控制血压以便嵌夹主动脉吻合。以0.25~0.5mg/次静脉注射佩尔地平既可以扩张冠状动脉改善冠脉血流，又可以扩张肾动脉和脑血管，起到对器官的保护作用。在调整血压的同时也要注意心率的控制，心率过快不但增加心肌氧耗而且影响手术的操作。当心率90次/min可应用β受体阻滞剂艾司洛尔10~20mg，对心率的控制有良好的效应。②CVP和PCWP：心脏的前负荷不宜过高，这在心功能较差的患者中更为重要，负荷过大会影响心脏做功，当搬动心脏时使心肌收缩受到影响，心排受阻，血压下降，心率减慢甚至停搏。此时应控制液体的入量，及时应用血管扩张剂和利尿剂，以维持CVP在6cmH2O为宜。③避免术中病人体温下降以利于病人的迅速苏醒，预防低温诱发室颤。维持术中患者的体温在36oC以上。④整个手术过程中维持血氧饱和度和呼末CO2于正常水平。 术中应保持抗凝血状态 通常在游离完乳内动脉或大隐静脉后静脉给予肝素1.5mg/kg，维持ACT在300s以上，间隔1h后追加半量，以防止乳内动脉及吻合口处的血栓形成。血管搭桥完成后给予鱼精蛋白中和肝素。 预防术中出现严重心律失常 预防低钾血症。使血钾浓度调控至正常值高线。纠正酸血症。术中吻合回旋支时血压容易下降，并且血管桥与主动脉吻合时需控制性降压，因此易出现代谢性酸血症，故应积极给予纠正。5%碳酸氢钠50~100mg静滴。对于心功能较差或多支冠脉完全阻塞或呈弥漫性病变的患者，往往患者仅依靠一支冠脉维持生命，一旦这支血管被阻，即可发生室颤，应特别警惕。备好除颤仪。体外循环灌注人员应处于备战状态，以便紧急转机。 3