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急性心肌梗塞的再灌注治疗 阎西艴 河南医科大学一附院心内科? 　　急性心肌梗塞（AMI）多为在冠状动脉硬化的基础上形成的急性血管闭塞，这时尽快地使冠状动脉开通和血运重建对于挽救濒临死亡的心肌、防止梗塞面积的扩大、保护心肌的泵血功能都有着极其重要的意义；同时可以提高早期存活和降低死亡率。因此AMI时早期施行再灌注治疗是十分重要的治疗方法，它包括溶栓治疗，急诊经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）和急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）。 一、溶栓治疗 　　病理学和血管镜观察证实，脆弱的粥样硬化斑块裂隙或破裂是冠状动脉闭塞的启动机制，导致了冠脉痉挛、斑块内出血和血管内血栓形成。1984年我国首例使用冠脉内溶栓治疗AMI获得成功以后，十多年来在经静脉溶栓治疗AMI取得了很大的进展。目前国内外使用的溶栓药物可分为二大类：（一）“纤维蛋白选择性”溶栓药物，能直接激活纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶，其对血栓内纤维蛋白溶酶原的作用大于血浆中者，主要有组织型纤溶酶原激活剂（tPA），及其基因重组型（rtPA）和单链尿激酶型纤溶酶原微活剂（SCUPA）等。（二）“非纤维蛋白选择性”溶栓药物包括链激酶、尿激酶和甲酰化纤溶酶原—链激酶激活剂复合物（APSAC）等。 　　纤维蛋白选择性溶栓剂主要作用於血栓，是较为理想的溶栓药物，但自1993年上市以来，一些大规模的临床试验如GUSTO采用加速性rtPA与链激酶联合与单用链激酶比较可使死亡率下降14%，但出血卒中的发生率明显增加。国内高纯度注射用尿激酶（天普洛欣）是由人尿提取，取材方便，价格便宜，尿激酶是由人肾小管上皮分泌的，没有免疫原性，不产生过敏反应，可重复使用。天普洛欣由人尿提纯后，在60℃条件下经过10小时加热处理以灭活可能残存的病毒，并采用独有的亲和层析分离技术去除了小分子尿激酶，使高分子成份含量在90%以上，从而减少了不良反应。天普洛欣具有对纤维蛋白良好的亲和性，有较好的溶栓效果及较长的半寿期，在室温下保持二年不会失去其有效性，性能比较稳定。 1、给药途径 　　（1）冠脉内溶栓具有用药剂量小，再开通率高的优点，但须要在冠脉造影条件下操作，因之要有一定的条件和经验，使其让更广大的急性心肌梗塞病人受益受到限制。 　　（2）静脉溶栓使用方便，花费少，易于在基层医院甚至入院前使用，大大增加了受益的人群，根据1996.7太原会议制定的方案如下： 适应证： 　　（1）典型缺血性胸痛持续时间30分钟，含服硝酸甘油不能缓解。　　（2）心电图至少二个相邻胸前导联或Ⅱ、Ⅲ、avF三个导联中至少二个出现ST段高≥0.1mV，不管是否有Q波出现。 　　（3）用药开始时间要在起病6小时以内（如ST持续抬高可考虑适当延长，ST段压低和T波倒置的AMI不是溶栓适应证可按不稳定心绞痛处理）。 禁忌证： 　　（1）有活动性内脏（消化道、呼吸道）出血者。 　　（2）半年内有脑出血、蜘蛛膜下腔出血史者。 　　（3）夹层动脉瘤。 　　（4）AMI前二周内接受过手术或创伤性操作和外伤史。 　　（5）有有创性复苏史。 　　（6）经治疗后仍未控制的高血压（≥160/100mmHg）。 　　（7）年龄大于70岁，体质较差，一般情况不佳者。 2、用药方法 　　（1）符合适应证无禁忌者，立即嚼服阿司匹林150—300mg，以后为100—150mg一天一次，长期服用。 　　（2）立即用天普洛欣150万u，以100ml生理盐水溶解后加于100ml生理盐水或5%葡萄糖液体中，半小时内滴完。 　　（3）静滴结束后6小时，皮下注射肝素7500Iu，以后每12小时一次连用3天。 　　观察项目： 　　（1）每10—30分钟询问一次，了解胸痛有无减轻及减轻的程度。仔细查看皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血，进一步可做镜检。 　　（2）心电图??? 溶栓前及溶栓后3小时内每30分钟描记12导联心电图(正后壁、右室梗塞须描记18导联）胸前导联位置应固定并加以标记。 　　（3）溶栓前及溶栓后距起病6、8、12、14、16、20小时采血查CK及CK-MB 。 　　（4）用肝素者可根据需要监测凝血时间，三管法（正常4-12分钟）或APTT（正常35-45秒）。皮下注射肝素无出血倾向者可不用常规监测。 3、再通标准 　　（1）直接法? 于溶栓后90-120分钟行冠状动脉造影，根据显影情况按TIMI分级法为： 　　0级? 无血流通过　　Ⅰ级? 血流仅通过狭窄处，远端不显影　　Ⅱ级? 梗塞远端血管床大部显影　　Ⅲ级? 冠脉显影正常　　TIMI0-1级为不通，TIMI2、3级为再通或通畅。 　　（2）间接法：? 根据以下4项进行判定： 心电图抬高的导联ST段，在溶栓后2小时内抬高最显著的导联上ST段迅速回落≥50%者。 胸痛在溶栓后2-3小时内基本消失。 溶