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PCI患者术后抗凝治疗应重视的问题 北华大学附属医院心脏中心 刘同库 PCI术后患者抗凝治疗应重视的问题 一、 PCI术后患者抗凝治疗观念的变迁 二、 PCI术后患者不需要抗凝治疗的情况 三、 PCI术后患者需要抗凝治疗的情况 四、 PCI术后患者抗凝治疗，常用药物 五、PCI术后应用UFH抗凝时应用注意的问题 六、PCI术后抗凝，应重视基因型对药物作用的影响 七、重视低分子肝素的抗凝作用 八、直接凝血酶抑制剂应用于PCI 九、口服抗血小板、抗凝药物的未来新星 十、未来PCI围术期优化抗凝的首选药物 小结 一、 PCI术后患者抗凝治疗观念的变迁 1979年Gruentzig首次PTCA，30多年来，CHD介入取得重大进步： 从PTCA—BMS—DES的进步，靶血管狭窄率下降： 由PTCA时代的50% BMS时代的20% DES时代1-5%。 支架内再狭窄率显著下降，解决了靶血管治疗后担心的问题。 但支架内血栓形成---成为更具威胁的主要问题。 PCI后血栓的发生率 80年代: 早在BMS时代早期（80年代末） 支架后急性或亚急性ST发生率：16％（Sigwart et al） 24%,（Surruys et al） 90年代： 1995年～阿司匹林+抵克力得 ST率降至2-5％左右。 PCI后远期血栓的发生率为0.2-1.2% 新近Stone等荟萃分析了RAVEL、SIRIUS、C-SIRIUS和E-SIRIUS（共1748例）及TAXUSⅠ-Ⅵ、（共3513例） 结果：4年支架血栓总发生率 CYPHER组 BMS组 P TAXUS组 BMS组 P 1.2％ 0.6％ 0.20 1.3％ 0.9％， 0.30 1~4年血栓发生率， CYPHER组ST显著高于BMS对照组 TAXUS组ST也显著高于BMS对照组 ST非糖尿病组0.71% vs. 糖尿病组1.42%, P =0.0004。 PCI后支架内血栓—灾难性事件 E-CYPHER注册登记研究，190例ST如下表 ARRIVE和E-CYPHER注册研究的联合分析随访1年结果 由此可见，尽管DES支架内血栓发生率较低，但是其后果却是灾难性的。 到目前为止，支架内血栓是PCI后主要的死因。 支架内血栓形成的相关因素 1、病人个体情况： （1）内源性血小板活性增加（可能原因有氯吡格雷抵抗、ASA抵抗或者全身炎症激活状态下导致的血小板功能亢进等） （2）各种因素导致的高凝状态（高脂血症、应激反应炎症激活、肾病综合征等） （3）糖尿病患者；（4） 心衰（EF45%）者；（5）? 肾功能不全患 （6）各种原因导致的低血容量者；（7）? 病人依从性差. 2 、病变局部情况： ①小血管（直径≤2.5mm)， ②长病变，③开口或分叉病变， ④钙化病变，⑤狭窄后扩张性改变及动脉瘤，⑥不稳定病变，⑦原发性夹层： 3?、介入手术的技术因素： （1）选择支架过小（支架：血管=1:1.1），（2）支架未完全扩张或支架贴壁不良：（3）多支架重叠或者支架过长：（4）支架置入未能完全覆盖血栓、夹层或者壁内血肿等。（5）各种介入治疗器械导致冠状动脉机械性损伤；（6）其他：如冠状动脉内局部的放射治疗。 4、支架自身因素： (金属材料致栓，金属覆盖率低导致支架置入后斑块的脱垂，DES的药物抑制细胞增生) 抗凝治疗伴随PCI的始终 90年代： 术后强化抗凝治疗，应用肝素。 1998年日本各医院应用肝素剂量表，相当150-200 u/kg，肝素化治疗一周。预防血栓事件。 近10年来，由于抗血小板药物作用的强大，研究发现PCI术后继续抗凝治疗和不抗凝治疗的血栓事件发生率差异不显著，并且抗凝治疗与出血并发症相关。新的指南提出部分病人PCI后可以不抗凝治疗。 二、PCI术后不需要抗凝的情况 PCI术后抗凝的中国专家共识（急性ST段抬高心