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脑钠素用于心力衰竭的临床治疗 （摘要） 首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科 100029 林多茂 卢家凯 卿恩明 脑钠素（BNP）是心房利钠肽家族的成员之一，主要存在于左右心房BNP由心肌组织大量合成与释放，用于心力衰竭的诊断及预后判断具有可靠的临床价值。近来研究表明，BNP制品可用于心力衰竭的临床治疗，美国FDA已经批准重组人脑钠素可用于心力衰竭临床治疗。最近我们对国产重组人脑钠素（rhBNP）用于心力衰竭病人围术期处理的临床观察表明，rhBNP可以明显增加急性充血性心力衰竭病人的心输出量，降低肺动脉楔压、肺动脉压和体、肺循环阻力，具有明显的利尿作用。作为心力衰竭病人围术期用药rhBNP具有较好的前景。 知识更新 脑钠素用于心力衰竭的临床治疗 林多茂 卢家凯 卿恩明 首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科，100029 心力衰竭是导致心血管疾病患者死亡的主要原因之一。由于心力衰竭的发病率和死亡率较高，因此有关心力衰竭的发病机理和临床治疗始终是人们研究的焦点。近年来，发现脑钠素（BNP）在心力衰竭的发病机理中具有重要作用，并发现BNP可明显改善心力衰竭患者治疗结局。本文对BNP与心力衰竭病理生理改变的关系、用于临床治疗的效果和我们近来进行的临床观察结果进行综述。 一、心力衰竭的治疗现状 心力衰竭是指各种原因导致的心脏泵功能下降，使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。传统的心力衰竭药物治疗包括洋地黄、利尿剂、血管扩张药（包括钙通道阻滞剂）、正性肌力药物和保护衰竭心脏药物（如转换酶抑制剂ACEI和β受体阻断剂）的复合应用。 大多数成年心脏手术病人存在不同程度的心力衰竭。由于围术期心力衰竭的处理将影响病人术中和术后的结局，因此，围术期心力衰竭的治疗是麻醉科医生围术期处理的重要内容之一。传统的治疗心力衰竭的药物目前仍广泛应用于临床，但都存在缺点或副作用显著影响其使用范围。近年来，有研究显示在综合疗法的基础上使用注射用重组人脑钠素（rhBNP）BNP不仅存在于脑内，而且存在于垂体、心脏、肺等组织。在心脏中，BNP主要存在于左右心房，其中右心房含量最高60%的分泌来自心室,心房、心室合成和分泌少量的BNP ,因此正常人循环血液中仅有低浓度的BNP ,在病理状态下,如心室壁张力增加时,BNP由心肌组织大量合成与释放。正是由于脑钠素的这种病理状态下的变化，通过对人体中的BNP浓度来诊断心力衰竭及判断预后。有研究表明，BNP对心力衰竭的诊断价值远远超过临床专家的诊断。因此 ,BNP可望成为诊断心力衰竭的一项生化指标 ,并对现有的心功能检查指标进行补充。 BNP是一种肾素-血管紧张素-醛固酮系统的天然拮抗激素 ,有拮抗糖皮质激素、抑制促肾上腺皮质激素释放激素、交感神经递质释放作用 ,同时还具有抑制缩血管活性肽产生、促进血管松弛、利钠、利尿等作用，因此，BNP能有效防止过量水钠潴留,可起到维护心功能作用。BNP在UCHF时分泌增多，也可认为是一种代偿反应，其在一定程度上能拮抗肾上腺能、肾素-血管紧张素-醛固酮和内皮素系统的活性，松弛血管平滑肌细胞而扩张外周动静脉血管，增加钠的排泄而利钠利尿，减轻前后负荷，有益于UCHF病情的缓解。 目前，BNP的血液动力学效应随研究的深入逐渐清晰。血浆BNP上升能引起正常对照与UCHF患者肺毛细血管楔压（PCWP）、右房压、体循环血管紧张度显著下降；正常对照组收缩压和肺血管紧张度下降 ,而心衰组没有收缩压和肺血管紧张度的下降。值得注意的，BNP对心衰病人的血液动力学和利钠利尿效应远大于ANP的效应 ,说明BNP的这两种效应更加明显。病理情况下，血浆BNP浓度增加,除有利尿利钠作用外 ,可能还通过心室充盈作用而减轻体液负荷过重及静脉充血。健康人静注BNP能缩短心室等容松弛时间 ,明显增加最大E/A比率和E/A流速积分比率 ,说明BNP能够改善左室舒张期充盈功能。在注射过程中，BNP还可以减少血管内容积 ,使血浆白蛋白和血球容量显著上升 ,作用机制还不清楚 ,可能与选择性收缩静脉阻力血管引起血管床的静水压和血流峰上升及随后的静脉回流复位有关。 三、脑钠素的临床应用 由于BNP肽链结构在肠道摄取时受破坏，因而口服受到限制。给健康人及心力衰竭患者静脉注射BNP可观察到PCWP降低、右心房压及全身血管阻力降低，从而达到降低左心室前后负荷的作用；研究显示，BNP可扩张动静脉但不增加心率,另外，它是通过增加每搏量使心输出量增加；其利尿作用来自心输出量增加、直接利尿作用以及对醛固酮的抑制作用。其它研究显示，在孤立性舒张功能障碍患者 ,静脉注射BNP可使运动状态下的心功能得到改善，与ACEI和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂联合应用可增加利尿利钠的作用。 Hobbs等199