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临床药师在危重患者全肠外营养支持中的监护作用 卞晓洁　 葛卫红（南京大学医学院附属鼓楼医院药剂科 江苏 南京 210008） 临床药师成功制订1例套细胞淋巴瘤Ⅲ期B组行利妥昔单抗（美罗华）+hyperCVAD方案化疗患者个体化肠外营养支持方案。患者化疗过程中出现严重呕吐、无法进食高热伴中性粒细胞缺乏状态，停止化疗，先后予以抗感染及升高白细胞、丙种球蛋白增加免疫力、全肠外营养等支持治疗后，患者血象逐渐恢复，体温正常，恢复正常进食。既往有高血压病史7-8年，服用络活喜降压，血压控制可；有脂肪肝病史十余年，未服药治疗；1995年在我院行阑尾切除术；2003年因子宫肌瘤行子宫切除术；2008年有外伤后腰椎骨折病史，现无腰痛不适；2009年09月在我院行甲状腺腺瘤切除术有肿瘤家族史，其父患肠癌、伯伯患肺癌。患者既往有高血压病史7-8年，服用“络活喜”降压，血压控制可；有脂肪肝病史十余年，未服药治疗因“发现全身多处淋巴结肿大两月”入院。患者两月前无意中发现右侧颌下可扪及数枚肿大淋巴结，最大直径约1cm，质软，无压痛，活动度可，伴盗汗，无发热，无消瘦，无皮肤瘙痒，无头晕、乏力，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气喘，无腹痛、腹泻，无鼻出血或牙龈出血，无呕血、便血、尿血，无关节痛、皮疹。未予重视，但随后自觉淋巴结进行性增多、增大，右侧耳前、双侧颌下、颈部、腋窝及腹股沟均可扪及肿大淋巴结，最大直径约2cm，性质同前。2.2主要检查指标与结果右颌下淋巴结活检，病理示套细胞淋巴瘤，免疫组化：CD21（+），CD7（散在+），CD3（散在+），CD20（+++），CD79a（+++），CyclinD1（++），Bcl-2（++），Mum1（散在+），CD10（+），CD5（散在+），Ki67（20%+），CD23（散在+）。11-16在我院查PET/CT示全身多处淋巴结（右侧耳前、双侧枕后、下颌下、双侧颈部、双侧锁骨上下、双侧腋下、双侧肺门、腹腔内、腹膜后及双侧腹股沟区等），代谢稍高，符合淋巴瘤表现，左侧甲状腺术后改变，脂肪肝，子宫术后改变。患者为求进一步诊治就诊我科门诊，遂拟“淋巴瘤”收住入院。根据患者淋巴结病理，套细胞淋巴瘤诊断明确。入院后完善检查，如骨髓、β2微球蛋白等检查以进行分期、分组；联系病理科行IgH基因重排、t（11；14）相关基因及骨髓免疫分型等检查进一步明确诊断。患者空腹血糖偏高，予查葡萄糖耐量试验、糖化血红蛋白、空腹及餐后C肽排除糖尿病。患者食欲可，睡眠好，大小便正常，近一周体重下降2 kg。 2.3重要阳性与检查结果该患者骨髓细胞免疫分型：CD5 79%，CD20 39%，CD23 30%，CD19 25%，HLA-DR 57%；PET/CT示全身多处淋巴结肿大，有盗汗症状，患者骨髓细胞学未见异常淋巴瘤细胞，骨髓IGH/CCND1融合基因阴性，考虑骨髓未受累，故目前诊断为套细胞淋巴瘤Ⅲ期B组。 套细胞淋巴瘤III期B组2．2型糖尿病3．高血压病脂肪肝阑尾切除术后子宫切除术后甲状腺腺瘤切除术后2.5并发与伴发疾病 患者空腹血糖偏高，予查葡萄糖耐量试验、糖化血红蛋白、空腹及餐后C肽OGTT示空腹血糖6.97mmol/L，30分钟血糖12.16mmol/L，60分钟血糖15.45mmol/L，120分钟血糖12.31mmol/L；糖化血红蛋白6.3%；空腹C肽1623.0pmol/L，餐后2小时C肽4703.0pmol/L；患者有口干不适，餐后2小时血糖﹥11.1mmol/L，糖化血红蛋白高，C肽测定提示有胰岛素抵抗，考虑2型糖尿病肺功能示肺通气功能、残气功能及弥散功能基本正常；超声心动图示：主动脉瓣、三尖瓣轻度反流，左室舒张功能减退，EF67%。3.1 病情发展变化过程患者入院后完善相关检查，明确诊断为套细胞淋巴瘤Ⅲ期B组。根据NCCN指南，套细胞淋巴瘤诱导治疗首选美罗华+ HyperCVAD，（具体剂量：600mg，d1；环磷酰胺500mg，维持大于3小时，q12h，d2-4；吡喃阿霉素30mg，维持24小时，d5-7；4 mg，静脉注射，d5及d12；地塞米松40mg，静脉滴注，d2-5及d12-15），化疗同时予碱化尿液、降尿酸、保肝、护胃、止吐支持治疗，氨磷汀保护细胞减少化疗副作用，美司钠减少环磷酰胺泌尿道毒性及通泰软化大便预防便秘等治疗。患者化疗后出现恶心、呕吐胃肠道反应，依据WHO抗癌药物副反应分级标准达III级，治疗予以托烷司琼（维瑞特）及胃复安等加强止吐，同时予以葡萄糖、、氯化钾等注意维持电解质平衡及营养支持治疗。患者化疗开始后第11天血常规示：WBC 0.1×10^9/L，N 0.0×10^9/L，Hb 118g/L，PLT118×10^9/L生化示：ALT 103.3U/L，AST 28.6U/L，球蛋白14.7