.)心血管临床药师对药物治疗的干预及药学监护.docVIP

心血管临床药师对药物治疗的干预及药学监护 孟静，王艾芹，孙兴龙 济宁医学院附属湖西医院，山东菏泽 374200 [ 摘要] 目的： 探讨心血管科临床药师药物治疗的干预作用。方法：临床药师发挥药物知识较全面的优势在参与临床查房工作中，对药物治疗和患者用药进行干预。结果：提 高了临床药物治疗水平。结论：在提高药物治疗水平的同也提升了药师的综合素质，使药师逐渐成为临床治疗团队的一员。 [ 关键词] 临床药师； 心血管科；； 干预 本例患者入院诊断三度房室传导阻滞 心室起搏心律。作为临床药师，笔者参与了该病例的药物治疗过程并对其用药进行了分析和讨论。 入院诊断三度房室传导阻滞 心室起搏心律。2.1 诊疗经过 入院后所用药物 治疗药物 过敏药物：无 药名 剂型 剂量 给药途径 开始 时 间 给药 间隔 停药 日期 果糖二磷酸钠（博维赫） 注射液 5g 静滴 3.4 bid 3.4 美洛西林钠舒巴坦钠（开林） 注射液 3.75g+NS50ml 静滴 3.4 bid 3.15 甲强龙 注射液 40mg+Ns50ml 静滴 3.4 qd 3.7 泮托拉唑钠（泮立苏） 注射液 Ns100ml+40mg 静滴 3.4 qd 3.9 酚酞 片 0.1g 口服 3.6 qn 3.9 复方甘草 口服液 10ml 口服 3.8 tid 3.16 注射用复合辅酶针（鑫贝科） 注射液 Ns2500ml+400U 静滴 3.9 qd 3.16 琥珀酸美托洛尔T 37.4℃,P 80次/分，R 20次/分，BP113/76mmHg胸闷心悸心电监护密切观察有无自主心律胸闷心悸滴注部位疼痛，皮疹，口唇麻木。 左胸部切口无渗血渗液可诱发感染卧床，未诉胸闷未再发晕厥无发热咳嗽不适。 心电监护示窦性心律、三度房室阻滞、心室起搏心律白细胞计数 20.9千/μL，中性粒细胞百分比 93.1%，血压1/63mmHg 患者体温不高，伤口无感染征象，血象变化考虑与甲强龙使用有关，与医师讨论，考虑心肌病不能排除，暂不处理。治疗不变。 2011-3-5 卧床，未诉胸闷未再发晕厥无发热咳嗽不适。心电监护示窦性心律、三度房室阻滞、心室起搏心律血压1/74mmHg 心肌酶：肌酸激酶与肌酸激酶-MB均正常刺激肠壁内神经丛，直接作用于肠平滑肌，使肠蠕动增加，同时又能抑制肠道内水分的吸收，使水和电解质在结肠蓄积，产生缓泻作用。其作用缓和睡前服患者无头晕黑朦，无胸闷气促，无发热咳嗽不适。 遥控监护示心室起搏心律，心率55次/分。血压113/71mmHg；葡萄糖 135mg/dL ↑尿酸7.80mg/dL ↑,CK-MB 16U/L 正常,肌钙蛋白-I 定量 0.08ng/mL↑；心超提示收缩功能减退，EF 40%。目前患者三度房室传导阻滞明确，患者今无头晕心悸，无胸闷气促，诉有咳嗽，无咳痰。患者目前情况稳定查体：神志清，精神可，双肺听诊未及干湿罗音，心律齐，未及病理性杂音。双下肢不肿血压13/78mmHg 加用复方甘草口服液10ml 口服 tid 患者诉有咳嗽复方甘草口服液中甘草流浸膏为保护性袪痰剂；复方樟脑酊为镇咳药；愈创木酚甘油醚为袪痰止咳剂。服时振摇有轻微的恶心、呕吐反应 2011-3-9 患者今行DDD起搏器植入术诉无不适，无头晕心悸，无发热畏寒，无胸闷气促。查体：神志清，精神可，双肺听诊未及干湿罗音，心律齐，未及病理性杂音。双下肢不肿。 白细胞计数 14.7千/μL ↑,中性粒细胞百分比 76.2% ↑；空腹葡萄糖 102mg/dL 正常；餐后2h血糖 138mg/dL 正常血压1/72mmHg 停用酚酞片、泮托拉唑钠注射液（泮立苏） 加用注射用复合辅酶针（鑫贝科）400单位+Ns2500ml 静滴qd 患者便秘好转，停用酚酞片。停用甲强龙后，复查血糖正常，白细胞计数中性粒细胞百分比 2011-3-14 患者一般可，无胸闷气促，无发热咳嗽，无头晕黑朦等。查体:神志清，精神可，双肺听诊未及干湿罗音，心率92次/分，心律齐，未及病理性杂音，双下肢不肿，左胸部切口干燥，无渗血渗液。 加用琥珀酸美托洛尔47.5mg QD 患者目前监护为心房感知，心室起搏心律，因心率偏快，予美托洛尔减慢心率治疗。 2011-3-16 患者诉无明显不适，无胸闷心悸，无头晕发热。考虑患者起搏器术后病情稳定，予切口拆线换药处理，并嘱出院，出院后一个月门诊复诊行起搏器程控。 查体：血压118/78mmHg，神志清，精神可，双肺听诊未及干湿罗音，心率90次/分，心律齐，未及病理性杂音，双下肢不肿，左胸部切口干燥，无渗血渗液。 昨日复查：葡萄糖 83mg/dL,甘油三酯 194mg/dL↑,HDL-胆固醇 57mg/d