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临床麻醉的新进展 上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科 于布为 临床麻醉已经发生或即将发生的重要变化 麻醉前访视方式的变化 诱导方式的变化 建立人工气道方式的变化 术中控制血管张力和循环血容量的变化 拮抗与恢复的变化 监测进展 麻醉全程舒适化要求所带来的变化 一、麻醉前访视方式的变化 电子病历为基础 麻醉门诊为基础 医嘱主体的改变—手术医生转为麻醉医生 相关谈话、文件签署均在麻醉门诊完成 不再需要一对一的麻醉前访视（或者说已无可能进行一对一的访视而必须改变 麻醉诱导方式的改变 不再使用司可林 充分利用各药物间起效时间的差异 延长异丙酚的诱导时间 麻醉自动控制给药 根本目的是麻醉诱导更安全、更舒适 建立人工气道方式的变化 总的趋势：随着各类气管插管辅助设备、器械、装置的不断涌现，可以断言：在今后3～5年内，麻醉医生将彻底解决困难气道患者快速、安全、舒适地建立人工气道这一麻醉关键问题 建立人工气道方式的变化 困难气道患者的危险在于麻醉或镇静后无法有效通气 明白了这一点，也就明白何以有时候清醒插管比麻醉后插管更危险 关键是插管失败后的补救措施 建立人工气道方式的变化 插管未能完成后的替代气道 喉罩 置入口咽通气道 置入鼻咽通气道 通气正常后再尝试用其它设备插管 有效通气的标志是PetCO2平台 术中控制血管张力和血容量的变化 强调组织灌注问题 正常人体生理条件下，灌注是代谢调节的 麻醉条件下的灌注是如何调节的? 麻醉中血管张力的变化？ 麻醉中需要保留自主调节功能吗？ 还是彻底控制？还是部分保留？ 术中控制血管张力和血容量的变化 上述问题是维持有效循环血容量与确定手术中输液量多寡的关键 也是以往纠缠不清的所谓“干”“湿”之争的症结所在 治标之道：SVV等监测下补液 治本之道：深入探讨，开拓新的思路 拮抗与恢复的变化 凡使用肌肉松弛药物的患者必须拮抗 恢复过程应当在安全的前提下追求舒适 建议以“麻醉苏醒前拔管”的概念取代“麻醉下拔管”的概念和“苏醒后拔管”的概念 预防在先，解除所有可能引起患者苏醒后不适的潜在因素 监测进展 容量监测进展：功能性血流动力血监测 组织灌注监测进展：血气（A-V)、乳酸的常规监测、多普勒血流仪、激光组织血流仪 凝血功能异常的监测：TEG、Sonoclot、血小板功能监测 脑的监测：脑电、脑血流、脑代谢以及对手术后脑功能变化的预测 麻醉全程舒适化所带来的变化 心理安慰：麻醉门诊完成 避免穿刺疼痛：手术前口服镇痛药、穿刺局部用镇痛贴膜 诱导平稳：血流动力的波动与否及其剧烈程度，反映机体应激程度 手术中灌注良好：酸中毒是手术后疲劳、乏力、浑身酸痛、恶心呕吐、组织水肿、切口不愈的重要/主要因素，应尽力避免 麻醉全程舒适化所带来的变化 弱化、避免各种物理刺激 避免气管插管所致不适的替代技术：喉罩、口罩（COUPA)、SLIPA等 避免各种插管引起的不适：管壁内掺入局部麻醉药、外涂局部麻醉药软膏等 对手术疼痛和恶心呕吐的预防 麻醉全程舒适化所带来的变化 手术前训练 为避免呼吸并发症而进行的腹式深呼吸的训练和用力咳嗽的训练 为避免深静脉血栓形成而进行的卧床状态下的下肢运动训练 为适应不同手术需要而进行的特殊体位训练 麻醉全程舒适化所带来的变化 麻醉、手术后最重要的任务：早期恢复正常生活状态，包括下床活动、正常进食以及适度的学习、工作及娱乐 有赖于手术微创技术与麻醉微创技术的不断进步 谢谢各位！ THANKS FOR YOUR ATTENTION!